Monday, January 14, 2019

Syövän hoito Suomessa: hyvää vai huonoa? Osa 2: kustannukset, tutkimukset ja yhteenveto



Syövän hoidon kustannukset ovat nousussa, mutta taudin vuoksi menetetty tuottavuus on nelinkertainen summa. Vain muutama prosentti suomalaisista syöpäpotilaista pystyy osallistumaan kliinisiin tutkimuksiin, joiden kautta olisi saatavissa uusin hoito

Ensimmäinen osa julkaistiin 8.1.2019

Hoidon kustannukset

Syövän kokonaiskustannusten laskeminen ei ole kovinkaan yksinkertaista. Missään tapauksessa ei voi laskea pelkkää lääkekustannusta jostakin vanhemmasta sytostaatista, verrattuna johonkin uudempaan lääkkeeseen, joka aiheuttaa vähemmän haittoja. Merkittävä osuus sytostaatteja saavista potilaista saa sairaalahoitoa vaativan komplikaation. Lisäksi sytostaattien annostelu vaatii huomattavan määrän hoitohenkilöstön työtä, verrattuna esimerkiksi suun kautta annosteltaviin lääkkeisiin.

Laskelma monimutkaistuu, kun mukaan otetaan sairaslomat, taksilla ajelu ja hoitojen tai kuolemien aiheuttama vähentyminen veronmaksukyvyssä. Yhtälö menee mahdottomaksi laskea, jos yritettäisiin huomioida parantavien hoitojen vaikutus. Vaikka parantava hoito olisi lääkekustannuksiltaan huomattavan kallis, se kannattaisi silti ehkä antaa mahdollisimman aikaisin, jotta muilta hoitokustannuksilta vältyttäisiin, ja potilas saataisiin takaisin töihin maksamaan veroja.

On arvioitu, että syövän globaalit hoitokustannukset ovat noin 300 miljardia euroa vuonna 2017, joista vajaat puolet on lääkekustannuksia. Loput ovat pääosin henkilöstö-, tila- ja materiaalikuluja, joista valtaosa liittyy sairaalahoitoon (IQVIA, Mariotto et al). Syövän vuoksi menetetty tuottavuus on kuitenkin jopa nelinkertainen summa (Allemani et al, Knaul et al, WHO), vastaten 2 prosenttia globaalista bruttokansantuotteesta. Vaikka syöpä aiheuttaa noin neljänneksen kuolemista, ja osuus on kasvussa, sen osuus terveydenhuollon menoista EU:ssa on vain 6 prosenttia (Voda). 

Suomessa syövän hoitoon kuluu 4,4 prosenttia terveydenhuollon menoista – osuus on Euroopan pienimpiä (Jönsson). Tämä tuntuisi puoltavan lisäsatsausta diagnostiikkaan ja hoitoihin, eikä hoidon kalleutta voi pitää kansantaloudellisesti kestävänä perusteluna potentiaalisesti parantavan hoidon epäämiselle.

Lisäksi ovat toki humanistiset arvot, jotka ovat lääketieteen lähtökohta, mutta joita harvoin huomioidaan teknokraattisissa laskelmissa.

Kun syöpää ei voi parantaa rutiinimenetelmillä

Levinneiden kiinteiden kasvaimien, eli muiden kuin veren syöpien, hoitomuodot ovat viime vuosiin asti olleet yleensä parhaimmillaan elinaikaa pidentäviä, eivät parantavia. Näin ollen lähes jokainen potilas on jossakin vaiheessa ollut tilanteessa, jossa tauti etenee käytetyistä rutiinihoidoista huolimatta. Oma mielipiteeni on, että jokaisen potilaan pitäisi saada harkita kokeellisia hoitoja tässä tilanteessa. Kokeellinen hoito tarkoittaa lääketieteeseen perustuvaa hoitoa, josta ei ole yhtä laajoja kokemuksia kuin rutiinihoidoista.

Kokeellisiin hoitoihin on kaksi reittiä. Toinen on yksilöllinen hoitokokeilu, jonka ainoa tarkoitus on potilaan auttaminen. Ihmiskunta ei tällaisista kokeiluista juurikaan hyödy. Hoitopaikasta riippuen maksaja on potilaan kunta, vakuutusyhtiö tai potilas itse.

Lääketieteen kehittymisen mekanismi on kliiniset tutkimukset. Näissä hoito on yleensä ilmainen, mutta hoidon päätarkoitus on eri. Tutkimusten tavoitteena on lisätä lääketieteellistä informaatiota. Potilas voi hyötyä tai olla hyötymättä, ja haittoja voi tulla hyödyistä riippumatta. Ihmiskunnan kannalta paras tilanne olisi, jos kliinisiä tutkimuksia olisi tarjolla kaikille potilaille jotka ovat niihin suostuvaisia.

Kliiniset tutkimukset

Moni potilas ajattelee, että jos hän on valmis koekaniiniksi, niin totta kai kliinisiä tutkimuksia löytyy, kun kerran lääketiede kehittyy niin kovaa vauhtia. Saammehan joka päivä lukea mediasta jostakin mullistavasta hiirikokeesta. Käytännössä kuitenkin vain pieni osa potilaista, jotka haluaisivat osallistua kliiniseen tutkimukseen, pääsevät mukaan.

Asiasta on paljon kirjallisuutta, ja yleisesti arvioidaan että yli puolet potilaista haluaisi osallistua kliinisiin tutkimuksiin, mutta alle 5 prosenttia pääsee todellisuudessa osallistumaan. Vain yksi kymmenestä halukkaasta pääsee siis mukaan tutkimuksiin. Erityisesti kliiniset lääketutkimukset ovat globaali ala. Sponsorit, jotka ovat yleensä lääkefirmoja, tekevät tutkimuksia niissä maissa, missä sairaaloissa on hyvät ja tunnetut tutkimusyksiköt, ja joissa on yhteistyöhaluiset viranomaiset. Valitettavasti Suomi ei pärjää kummallakaan mittarilla. Tämä näkyy selvimmin siinä, että vain muutamalle prosentille yliopistosairaaloiden potilaista löytyy kliinisiä tutkimuksia (Iltalehden artikkeli, Hemminki A).

Tuoreessa Lääkärilehden jutussa kerrotaan että TAYS:ssa 3 prosenttia potilaista osallistuu kliinisiin tutkimuksiin (Lääkärilehti/ajassa). TYKS:ssä, OYS:ssa, ja KYS:ssa on menossa 15, ”noin 10” ja ”yli 10” syöpälääketutkimusta.  Artikkelin mukaan HUS Syöpäkeskuksessa olisi menossa ”noin sata syöpälääketutkimusta”. HUS julkisten sivujen tutkimusluettelossa (hus.fi) on nelisenkymmentä Syöpäkeskuksessa menossa olevaa tutkimusta, joista osa on rekisteri- tai seurantatutkimuksia, joissa ei ole varsinaista kokeellista hoitokomponenttia. 

Luultavasti tässä on appelsiinit ja omenat sekaisin, sillä jos kliinisten lääketutkimusten määrään lasketaan mukaan muut tutkimukset, esimerkiksi näytteillä tehtävät analyysit, laboratoriotutkimukset ja rekisteritutkimukset, jotka kaikki tarvitsevat klinikan tutkimusluvan, luku nousee huomattavasti. Saamani henkilökohtaisen tiedonannon mukaan alle 5 prosenttia HUS syöpäklinikan potilaista osallistuu kliiniseen tutkimukseen, vastaten kansainvälistä keskitasoa.

Lääkärilehden artikkelin mukaan HUS tutkimusjohtaja on sitä mieltä, että ”suomalaisilla syöpäpotilailla on kohtuullisen hyvät mahdollisuudet päästä lääketutkimuksiin”. Itse olen eri mieltä tästä. Jos tautiin kuolleisuus on lähes 100 prosenttia, niin varmasti useampi kuin yksi kahdestakymmenestä haluaisi harkita osallistumista kliinisiin tutkimuksiin. Kaikki uudet hoidot joita nykyään käytämme, olisivat olleet saatavilla kliinisissä tutkimuksissa 5-10 vuotta aikaisemmin. Kliiniset tutkimukset säästävät veronmaksajien rahaa, sillä sponsorit maksavat lääkkeen ja lisäksi usein huomattavia kompensaatioita sairaalalle.

Yksi näkökulma pohdintaan onko syövän hoito Suomessa hyvää vai huonoa, on potilaiden mahdollisuus osallistua kliinisiin tutkimuksiin. Tällä on merkitystä erityisesti niiden potilaiden kannalta, jotka eivät ole rutiinihoidoin parannettavissa. HUS ja TAYS osallistumisprosentit ovat 3-5 välissä ja muissa yliopistosairaaloissa ne ovat vielä matalampia. Yhdysvaltalaisissa huippusairaaloissa päästään 30 prosentin paikkeille (Unger et al). Eurooppalaisen OECI akkreditaation alaraja on 10 prosenttia, joten tähänkin on vielä matkaa.

Yhteenveto

Suomessa viiden vuoden selviytyminen syöpädiagnoosin jälkeen on maailman huippuluokkaa ja tämä tulos saadaan kohtuullisin matalin kuluin. Luultavimmin tulos selittyy pääosin hyvällä diagnostiikalla ja erinomaisella syöpävalveutuneisuudella. Teknisesti hoidoissa ei ole paljonkaan puutteita verrattuna muihin vauraisiin maihin, mutta uusien lääkkeiden käyttöönotto on meillä hidasta. Esimerkiksi immunoterapioiden käyttöönotossa Suomi poikkeaa selvästi rikkaista ja keskirikkaista EU maista, ja olemme jopa Unkarin, Puolan ja Portugalin alapuolella (Jönsson).

Toinen selvä kehittämisalue on potilaiden kokemus hoitoprosessista. Jonotus hoidon ja diagnostiikan eri vaiheissa, sekä lääkäreiden vaihtuvuus turhauttaa potilaita ja omaisia. Kliinisiä tutkimuksia on harvoin tarjolla suomalaisille syöpäpotilaille. Tämä vähentää potilaiden pääsyä kaikkein uusimpiin hoitoihin. Syövän hoitoon käytetyt resurssit ovat vähäisiä verrattuna taudin aiheuttamaan tuottavuuden laskuun.

Viimeaikaiset tulokset immunoterapiassa ovat osoittaneet, että lääketieteen kehittymiseen liitetty toivo ei ole millään tavalla turhaa.

Akseli Hemminki
Syöpätautien professori, syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri

Viitteet ja linkit
Hemminki A. Kuoleman Laakso. Voiko syöpää hoitaa kokeellisilla menetelmillä? Nomerta, Turku. Ilmestynyt englanniksi 2015 ja suomeksi 28.4.2016. http://www.nomerta.net/kirjat.php


http://www.hus.fi/tutkijalle/hus-tutkimuskeskus/tutkimus-husssa/Sivut/default.aspx, haettu 27.12.2018

https://www.iltalehti.fi/syopa/a/201808032201114159 (Syöpäbiologian professori: Uusimmat lääkkeet puuttuvat Suomesta, Suomi on kaukana syöpähoidon mallimaasta)

https://www.iqvia.com/

https://www.laakarilehti.fi/ajassa/ajankohtaista/syopalaake-tutkimuksiin-paasy-vaikeutui-pohjoismaissa/


http://www.oeci.eu/

Jönsson et al. Comparator report on patient access to cancer medicines in Europe revisited. IHE report 2016:4. www.ihe.se

Knaul FM et al. Closing the cancer divide: an equity imperative. Boston, MA: Harvard University Press, 2011.

Mariotto et al. J Natl Cancer Inst. 2011 Jan 19; 103(2): 117–128.

Unger et al. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2016; 35: 185–198. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5495113/.

Voda and Bostan. Public Health Care Financing and the Costs of Cancer Care: A Cross-National Analysis. Cancers. 2018; 10(4): 117.

Tuesday, January 8, 2019

Syövän hoito Suomessa: hyvää vai huonoa? Osa 1: ruusut ja risut



Tilastojen mukaan syöpäpotilaiden selviytyminen Suomessa on huippuluokkaa. Parantamisen varaa on hoidon käynnistymisen nopeudessa, potilas-lääkärisuhteen pysyvyydessä, uusien lääkkeiden käyttöönotossa ja kliinisten tutkimusten saatavuudessa. 

Lyhyt vastaus otsikon kysymykseen vaikuttaisi olevan: ”hyvää”. Viitteeksi sopii vaikka Lancet lehdessä alkuvuodesta 2018 julkaistu CONCORD-3 tutkimus, jossa vertailtiin viiden vuoden elossaoloa 18 eri syöpätyypissä 71 maassa (Allemani et al). Suomi on ollut tässä tutkimuksessa kahdeksan parhaan maan joukossa jo viidentoista vuoden ajan. 

Kansallisesti tärkein referenssi on Suomen Syöpärekisteri, jonka mukaan viiden vuoden elossaolo on parantunut lähes kaikissa syövissä vuosien ja vuosikymmenten mittaan. Vaikka syöpätapauksia todetaan koko ajan enemmän, ja syöpäkuolemien absoluuttinen määräkin on kasvussa väestön ikääntyessä, ikävakioitu kuolleisuus on laskussa.  

Suomessa hyvää on myös se, että syövän hoito ei riipu potilaan omasta varallisuudesta. Vaikka vapaaehtoiset sairasvakuutukset ovat lisääntymässä, ja syöpää hoidetaan myös yksityisesti, valtaosa potilaista saa hoitonsa verovaroin.

Mistä hyvät tulokset johtuvat?

Asiaa tarkemmin miettimättä ensimmäinen ajatus voisi olla, että potilaiden hyvä selviytyminen voisi johtua hyvästä hoidosta. CONCORD-3 tutkimuksessa ei kuitenkaan huomioitu hoitoa. Myöskään Suomen Syöpärekisteri ei arvioi hoitojen vaikutuksia. Viime vuosien immunoterapian läpimurtoja lukuun ottamatta, levinneen syövän hoidossa ei ole ollut kovinkaan monia parantavia menetelmiä. Hoitojen kehitys on yleensä nähty tautivapaan tai kokonaiselinajan pidentymisenä, ja yleensä kyse on ollut keskimäärin viikoista tai kuukausista. Tämä huomioiden vaikuttaa epätodennäköiseltä, että hoidot yksinään selittäisivät selvästi parantuneen ikävakioidun elossaolon. 

Yksinkertaistaen levinnyttä syöpää sairastavan potilaan elämän voi piirtää aikajanalle, joka alkaa potilaan syntymästä. Tässä teoreettisessa mallissa seuraava merkintä on syöpädiagnoosi, ja lopulta viimeinen merkintä on usein syöpäkuolema. Diagnoosin ja kuoleman välissä on yleensä erilaisia hoitoja. Mainitut CONCORD-3 tutkimus ja Syöpärekisterin tilastot mittaavat kuitenkin vain elossaoloa diagnoosista viisi vuotta eteenpäin, eivät syöpään kuolleisuutta, taikka hoitojen vaikutuksia. Samalla väestön keskimääräinen elinikä on pidentynyt, mikä jo yksinäänkin pidentäisi absoluuttista aikaa diagnoosin ja kuoleman välillä, vaikka diagnoosin suhteellinen sijainti aikajanalla ei muuttuisi. 

Suurin vaikutus ikävakioituun kuolleisuuteen syntyisi, jos diagnoosia voisi siirtää aikajanalla vasemmalle, eikä tämä edellyttäisi mitään kehitystä hoidoissa. Toki diagnoosin aikaistuessa parantavan hoidon mahdollisuuskin lisääntyy, sillä useampi tapaus löytyy paikallisena. Diagnoosin aikaistuminen parantaa viisivuotisennustetta kahdella tavalla. Isompi osa potilaista pystytään parantamaan, ja aiempaa isompi osa on elossa tautinsa kanssa viiden vuoden tullessa täyteen.

Aikaisempi diagnoosi

Todennäköisin syy viisivuotiselossaolon pidentymiseen onkin diagnoosin aikaistuminen. Kaikki maat joissa on hyvät viisivuotiselossaololukemat, ovat vauraita maita joissa diagnostiikan taso ja saatavuus ovat erinomaisia: USA; Kanada, Australia, Uusi Seelanti, Suomi, Islanti, Norja, Ruotsi. 

Syöpädiagnostiikan perusvälineitä on tietokonetomografia. Vuonna 2016 eniten näitä tutkimuksia tehneiden 26 maan joukossa oli USA, Kanada, Australia, Islanti ja Suomi (statista.com). Eniten magneettikuvauksia käyttävän 20 maan joukosta löytyy USA, Suomi, Islanti, Australia, Uusi Seelanti, Kanada (statista.com). 

Yleisimmät syövät ovat eturauhassyöpä ja rintasyöpä. Nämä ovat myös syöpätyyppejä joissa ennuste on parantunut nopeasti diagnoosin aikaistumisen vuoksi, eikä viisivuotiselossaolo siten anna juuri mitään käsitystä parantuneiden potilaiden osuudesta. On esitetty että mammografia, PSA seulonta ja tunnustelu löytävät joukon syöpiä, joita ei tarvitsisi välttämättä ollenkaan hoitaa, sillä niiden kasvu on niin hidasta etteivät ne muodosta terveysriskiä potilaan elossaolon aikana (Hemminki A 2016). Potilaat ehtivät siis kuolla johonkin muuhun ennen kuin syövästä muodostuu heille ongelmaa. 

Syöpärekisterin tilastojen mukaan uusien eturauhasyöpien määrä on kuusinkertaistunut 3 vuosikymmenen aikana. Rintasyöpätapausten määrä on kolminkertaistunut samalla ajanjaksolla. Viisivuotiselossaolo on samalla noussut (eli ikävakioitu kuolleisuus on laskenut), vaikka syöpäkuolemien absoluuttinen määrä on lisääntynyt. Tämä kertoo selvästi siitä, että potilaat elävät pidempään diagnoosista. Kliinikoille on ilmiselvää, että yli viisi vuotta tautinsa kanssa eläviä rinta-ja eturauhassyöpäpotilaita on koko ajan kasvava määrä. Nämä kaksi syöpätyyppiä vastaavat 30 prosentista (5162 eturauhassyöpää ja 4961 rintasyöpää yhteensä 34 122 syövästä vuonna 2016) uusista syöpätapauksista Suomessa, joten ne yksinäänkin riittäisivät selittämään aikaistuneen diagnoosin aiheuttaman ”pidentyneen elinajan”.

Mammografioiden ja eturauhastutkimusten saatavuus on hyvä kehittyneissä maissa kuten Suomessa. Kolmas seikka joka siirtää diagnoosia ”vasemmalle” edellä mainitulla aikajanalla, on valveutuneisuus syövän suhteen. CONCORD-3 tutkimuksen top-8 maalle on yhteistä vähäinen häveliäisyys ja matala kynnys hoitoon hakeutumisessa. Erilaiset kampanjat ja julkisuuden henkilöiden avautuminen syövistään vähentävät stigmatisoitumista ja lisäävät ihmisten valveutuneisuutta pattien suhteen.
On mahdotonta erottaa toisistaan hoitojen, diagnostiikan ja valveutuneisuuden vaikutuksia kuolleisuuteen. Johtuen Syöpärekisterin ja CONCORD-3 tutkimuksen tavasta tilastoida kuolleisuutta (ikävakioitu viisivuotiskuolleisuus), emme tiedä onko parantuneiden osuus todellisuudessa muuttunut ja jos niin miten, vai onko kyse vain diagnoosin aikaistumisesta. 

Kuitenkin, jos tarkastellaan Euroopan sisäisiä lukuja, näyttäisi siltä, että pohjoisessa kuolleisuus on vähäisempää suhteessa tietokonetomografiatutkimuksiin, ja mitä etelämmäs mennään, sitä enemmän tutkimuksia tehdään suhteessa kuolleisuuden vähentymiseen. Tämä viittaisi valveutuneisuuden ja häveliäisyyden puutteen merkitykseen aikaisessa diagnostiikassa.

Parantamisen varaa

Numeroiden valossa syövän hoito tai ainakin viisivuotisselviytyminen näyttäisi olevan hyvässä jamassa Suomessa. Kuitenkin aika ajoin esitetään vastakkaisiakin näkökulmia (viitelistan HS artikkelit). Moitteen kohteena ovat mm hoitojonojen pituus, vaihtuvat lääkärit, kliinisten tutkimusten vähyys ja liian harvat kontaktit hoitavaan lääkäriin. 

Tilastoistakin löytyy tukea sille, että kaikki ei ole kunnossa. Kansallisessa selvityksessä todettiin että hoitoon pääsyssä ja hoitotuloksissa on alueellisia eroja (terve.fi, THL, Syöpärekisteri). TYKS:n analyysissa hoitoon pääsyssä oli viiveitä (Lääkärilehti/tyossa).  

Suomi on Euroopan hitaimpia maita uusien lääkkeiden käyttöönotossa (Mediuutiset, IQVIA). Koska tilastot kertovat menneisyydestä ja parantavat hoidot kuten immunoterapia ovat tulleet levinneisiin syöpiin vasta viime vuosina, ei käyttöönoton hitaus vielä näy kuolleisuustilastoissa. Asia voitaneen todeta vuosikymmenen kuluessa. Lääkkeiden hintalautakunta HiLa ja Terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvosto PALKO ovat pahamaineisia hitautensa vuoksi (Lääkärilehti/ajassa). Byrokraatti voi esittää, että vaikka lääketieteellinen näyttö tehosta on jo olemassa, on tarpeellista arvioida tarkasti uusien hoitomuotojen kustannusvaikuttavuus, ja veronmaksaja lienee samaa mieltä. Levinnyttä syöpää sairastavalla potilaalla ei välttämättä ole aikaa odottaa. 

Anonyymi veronmaksaja, joka ei itse sairasta syöpää eikä sitä läheisilläkään ole, voi olla tyytyväinen HiLa:n ja PALKO:n toimintanopeuteen, sillä jokainen vetkuteltu vuosi vähentää lääkemenoja ja lyhentää aikaa siihen, kun geneerisiä hintakilpailijoita tulee tarjolle. Lääkekulujen kannalta kaikkein halvinta olisi antaa syöpäpotilaille vain kipulääkettä tai tarjota eutanasiaa. Kustannuksista lisää blogin osassa 2.

Potilaiden perspektiivistä selvimmät puutteet ovat jonotusajoissa ja lääkäreiden vaihtuvuudessa. On selvää, että edellä mainittu tekijä huonontaa syövän hoitotuloksia, sen lisäksi että se aiheuttaa huomattavaa psykologista haittaa. Koska syöpäsolut jakaantuvat koko ajan, on vaikea nähdä tilannetta jossa odottelusta  olisi hyötyä. Asiaa on tutkittu: odottelun haitallisuudesta on näyttöä, erityisesti jos keskitytään tutkimuksiin joissa potilasmäärä on tarpeeksi suuri, väärien negatiivisten poissulkemiseksi (Hemminki A 2016). 

Lääkäreiden vaihtuvuus aiheuttaa ymmärrettävästi turhautumista potilaalle, mutta ei välttämättä huononna hoitoa kovinkaan paljon, sillä lääkärit kommunikoivat keskenään yllättävän taitavasti sairaskertomuksen välityksellä.  

Osa 2 julkaistaan 14.1.2019

Akseli Hemminki
Syöpätautien professori, syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri

Viitteet ja linkit

Hemminki A. Kuoleman Laakso. Voiko syöpää hoitaa kokeellisilla menetelmillä? Nomerta, Turku. Ilmestynyt englanniksi 2015 ja suomeksi 28.4.2016. http://www.nomerta.net/kirjat.php


http://syoparekisteri.fi/

https://www.hs.fi/mielipide/art-2000005774501.html (Luulin, että Suomi on syövänhoidon huippumaa – sitten sairastuin)

https://www.hs.fi/kotimaa/art-2000005778035.html. (Kukaan tai mikään ei sinua pelasta, sanottiin syöpään sairastuneelle Emmi Leppäselle – Maailmalla käytetyt syöpälääkkeet tulevat Suomeen usein vasta vuosien viiveellä)

https://www.hs.fi/kotimaa/art-2000005390017.html (Syövän hoitotulokset ovat huippua, mutta vain harva uskoo, että kaikki saavat yhtä hyvää hoitoa – päättäjät ovat optimistisempia kuin kansalaiset)


https://www.laakarilehti.fi/ajassa/ajankohtaista/syopalaake-tutkimuksiin-paasy-vaikeutui-pohjoismaissa/

https://www.laakarilehti.fi/tyossa/raportit-ja-kaytannot/syopapotilaiden-hoitoonpaasyn-pullonkaulat/

statista.com

Monday, November 26, 2018

Biotech funding in Finland in 2018: a vicious circle



Biotech funding in Finland in 2018: a vicious circle

Seed funding for biotechnology start-ups can usually be found in Finland. In contrast, there is a critical funding gap for companies doing clinical trials. This results in an absence of a biotech community and a consequent lack of biotech venture capital.

Drug development is expensive. Recent estimates have indicated that the median cost of a drug approval is between 1.5-5 billion € and this price has been increasing constantly. One relevant aspect of this phenomenon which causes pressure on health care system globally, is that the cost of approved drugs also incorporates those drug development projects which fail. Although expedited mechanisms are being developed, formal approval usually requires a successful phase 3 trial, or several, which needs to be preceded by phase 2 trials, which in turn are preceded by phase 1 trials and preclinical work. At each stage there are costs and attrition.

Thus, the more expensive each trial is, the higher the cost of each approved drug. Unfortunately, regulation has increased continuously over several decades, resulting in what Venture Capitalist (VC) legend Peter Thiel called Eroom’s law. Eroom is a deliberate backwards spelling of Moore to underline the opposite trend that has been seen in drug development in comparison to non-bio forms of technology. Pharmaceutical companies take this into account which results is a continuing increase in the cost of approved drugs.

History of the biotech

One notable development over the past 2-3 decades has been the consolidation of pharmaceutical companies into huge global conglomerates. Mid-sized companies have almost disappeared and markets are controlled by a dozen or so “Big Pharmas”. Although initially the rationale for the mergers and acquisitions was probably to streamline marketing, administration, supply, distribution and research, in fact only the first four have been successful. The ability of Pharma giants to innovate has been surprisingly low. The reasons are partly unclear, but it could be that large organizations have so much internal bureaucracy, administration reshuffling and politics, that disruptive innovation is difficult or goes unnoticed.

As drug development has long been too expensive for academics, there was a window of opportunity for a new type of company, the biotechnology company. The classic example is Genentech, founded in 1976, which was one of the first and certainly one of the most successful biotechs. In the context of oncology drugs, the chemotherapy generation of drug development, which ended around 1995, was still controlled by R&D laboratories of pharmaceutical companies. In contrast, biotechs already contributed in a major way to the targeted therapy generation, which began in the 1990s. Most recently, the biggest leaps forward are being made in immunotherapy, and most of the innovation is done in biotechs.

The role of biotechs is to take discoveries from the laboratory, often located at a University, to phase 1-2 clinical trials. These trials aim to establish the safety and preliminary efficacy of a drug. If the results from such trials are promising, the company can be sold, or product licensed to a Big Pharma, whose expertise is completing the critical phase 3 trials and obtaining regulatory approval. Big Pharma has a virtual chokehold on regulatory approvals for “big diseases” such as common types of cancer, but their real expertise is marketing. It is not enough to have a successful clinical trial. To generate sales, marketing to oncologists (and patients to some degree) plays a key role.

Biotech: a risky business

The journey from a theoretical scientific idea and very early-stage start-up to a credible company developing treatments for human clinical use is a long, multiphase process. This is true not only for company operations but funding as well. A company seeking financing needs to have a thorough understanding of the market it plays in; who its potential customers are and how cash flow will be generated. In the words of AG Lafley: “Where to play and how to win” is the essence of any corporate strategy. There must be a solid business case with a clear plan of using the invested money for growth over a period of time.

It is often proposed that 75-90% of start-ups fail and that usually this happens in the first 3-5 years. Definite statistics are not available, but these numbers ring true to people involved in the start-up world. However, looking at the few studies that have been done on start-up failure, it is interesting that failures seldom occur because of scientific or technological reasons, which constitute only 17% according to a recent Forbes study. It is more common that companies implode for lack of market need (42%), internal reasons (23%), or competition (19%). Of note, the second most common reason for failure is running out of cash (29% of failures) while inability to find investors/finance is listed as a separate entry (8%). Taken together, funding issues thus constitute 37% of start-up failures.

Exit is the goal

When the company grows from a small startup, each funding round will generally dilute ownership by at least 20-30%. For example, if the founder or founding team has 100% initially, they will have 70% after the first round, then 49%, then 35% and so on. At “exit”, the founders’ share is typically 10-30% or even less. Professional investors are good at negotiating terms, and in the end, for example with an approaching exit, ownership structure and contracts tend to get very complex. As opposed to most other fields of tech, biotech companies typically never generate revenue. The business operates on investments and loans until sold or listed in a stock exchange. At least in theory. The mentioned outcomes are the most desirable successful exits but they are realized in less than a third of companies. In the remainder, some other form of liquidation occurs. Sometimes, revenues can result from licensing or partnerships with eg pharmaceutical companies.

Biotech funding sources

There are quite a few funding sources, both public and private, available for early stage biotechnology start-ups, but the critical funding gap seems to be when trying to initiate their first clinical trial. This has been called the Biotech Valley of Death. Timing of funding rounds with respect to clinical trial milestones is critical to avoid running out of funds before or just after completion of a key milestone.

Generally speaking, Finnish biotechs seem to suffer from chronic lack of funding that limits their growth. Pre-clinical mouse data can be generated on an academic basis but getting funding for the first clinical trials with humans, which typically costs between 5-10 million €, can be quite difficult. Unfortunately, there appears to be no academic source and very few investors of this type in Finland. Next, I’ll discuss the funding sources available to biotechs.

The start: Friends, fools and family

These are useful sources for initial “pre-seed” funding. However, it is difficult to raise more than 100 000€, including the founder’s own cash, which is an important demonstration of commitment.

Angels from heaven

Business angels can be valuable due to their networks and prior experience as entrepreneurs. However, they are also often quite savvy investors unlikely to put their eggs in too few baskets. Thus, raising more than a few hundred thousand can be challenging.

Non-dilutive Grants

Grants, such as from the EU Horizon 2020 program can offer useful non-dilutive funding. However, even the largest grants of a few million form only a small proportion of funding needed. Grants usually require partial funding from private sources. Also, funding rates are typically single-digit so a business cannot be based on grants. Business Finland has a wonderful grant program for early stage companies.

Crowdfunding: a viable intermediate option

Crowdfunding can be used to raise funding mainly from retail investors in the 200 000 – 2.5 million € range. Conventionally crowdfunding has been viewed as potentially problematic from the point of view of VC investors. If the ownership base becomes wide, governance issues may emerge, which can be problematic in negotiating typical VC investment terms. However, the type of shares granted influences the impact of a large number of investors – silent shares without voting rights rarely disrupt company operations.

Debt: Business Finland is the key

The European Investment Bank is one not so well-known source for funding, which has been successfully utilized by some Finnish companies. However, EIB funding requires typically that the company has already their own sales or have raised a significant amount of capital. There are also European venture debt mechanisms available to a select few companies.

Generally, debt funding is difficult to get for early stage biotech companies because the company won’t make any operative profits for many years. Conventional debt requires collateral, which is typically absent in biotech companies who don’t sell anything. Of note, government backed Business Finland loan mechanisms are of key importance for Finnish start-ups. One might claim that without them there would be no biotech in Finland. However, they rarely cover the full amount of money needed by companies; their loans are typically for 50-75% of total project costs. Also, in the context of biotech it is of relevance that they currently only fund the first clinical trial.

VCs will control the company

Globally, VCs are one of the most effective mechanisms for growing biotech companies. A “series A” round, sufficient to gain initial clinical data and prepare the company for growth, can be between 10-50 million €, although in the US we are currently seeing 100+ million USD rounds. The lack of a Finnish life science dedicated VC funds creates a problem for domestic lead investments and increases the need for early contacts to foreign specialized VC funds. With a good business idea and solid founding team, early stage financing up to 1 million € can frequently be raised in Finland, with the mechanisms described above. For subsequent financing rounds, investors often need to be found outside of Finland. There is a great deal of knowhow related to health technology in Finland, but a lack of investors who could invest several million euros into such companies. There are only a few biotech success stories in Finland which results in a vicious circle. A lack of a biotech community results in the absence of biotech VCs, which results in difficulty in growing biotech companies.

VC funds (I’m using “Series A” type VCs as an example; funds aiming at the very early stage may have different policies) typically have a defined timeframe to exit and prefer tight governance control. When their exit-window is closing, they can force an exit, regard less of how other owners feel about this. VCs investing will certainly require preferred shares with voting rights, and with liquidation preferences, drag along rights, and the multitude of other tools that VCs use to exert control over the company, even in situations where they are minority owners. Giving away control of a company to a VC might still be useful, if they can inject the capital needed to make the company ready for Big Pharma acquisition or maybe an initial public offering (IPO). One thing to keep in mind is that VCs always need an exit.

Points to consider beyond valuation and size of investment include governance control, VC connections to other high-class VC and Pharma, and the personnel the VC would like to place on the Board. How much added value would they bring? What would be the cultural match between the VC and the company? Would the marriage work? If not, it may be better to seek other alternatives, as the VC will typically have almost complete control over the company until exit or other liquidation. Interestingly, only 3% of start-ups obtain VC funding, but in successful start-ups, defined by an exit for example, the rate is more than 10%, but still notably low. This suggests that not all entrepreneurs like to give away control of their business.  

Geography also matters as US VCs usually invest in US companies and European VCs in European. Although science and finance are global, networks are local, and the latter tend to be more important in the VC world. From a practical point of view, it is much easier if a VC partner is nearby, because they will likely also be on the Board, and there are usually also other regular communications between the management and the main owners. Late night teleconferences or flying to the US for Board meetings can become exhausting and counterproductive to work-life balance. If the start-up biotech survives its initial 5-7 years, and is successful in raising a “Series A”, soon it is time for a “Series B”, often in the 40-100m€ range. The main sources are VCs and private equity. An exit can be an alternative to a “Series B”.

IPOs are too small for drug development biotechs?

An initial public offering (IPO) is a risky funding method for life science companies in Finland, but can also create a positive pressure for investors to close their investments in a publicly defined time schedule. However, looking at the size of IPOs at First North Helsinki, which average 12 m€, this approach may not be optimal for biotechs, which need to raise much more before any sales. The ability of publicly listed companies to raise further funds depends on difficult-to-control factors such as share price and the macroeconomic situation. Drug sales require regulatory approval, which typically requires phase 3 trials typically costing hundreds of millions or euros. 

Hidden diamonds

In summary, while there are many sources for pre-seed and seed funding in Finland, growing a drug development company from pre-clinical to clinical stage is difficult due to lack of local sources. European VCs are perhaps the most likely source of funding for the rapid growth phase, but companies need to be prepared to release control of their future to the VC. As a personal opinion, there might be market opportunity for a Finnish biotech specialized VC fund. Valuations of Finnish biotechs tend to be much lower than comparable companies residing at biotech hubs, so there could be hidden diamonds awaiting investment. 

This text constitutes an edited summary of a Business Strategy Project (BSP) final report: “Optimal funding strategy and structure for a Finnish biotech start-up: TILT Biotherapeutics Ltd. as an example”, Aalto University Executive Education, Aalto Executive MBA 2017-2018. Authors in alphabetical order: Hemminki A, Karvinen M, Sipilä T, Smagin J, Stumpf E. The editing was done by me (Akseli Hemminki), so all the mistakes and inaccuracies are mine as well.

References

·             Hemminki, Akseli, Crossing the Valley of Death with Advanced Therapy, Nomerta Publishing, 2015.
·             http://fortune.com/2016/05/13/big-pharma-biotech-startups
·             https://www.cnbc.com/2014/09/08/is-there-a-cure-for-pharmas-innovation-problem.html
·             https://www.investeurope.eu/media/711867/invest-europe-2017-european

Interviews performed by the BSP team
·             Ahopelto Timo, Founding Partner at Lifeline Ventures
·             Hämäläinen Eija-Riitta, Senior Advisor at Business Finland
·             Janhonen Juuso, Specialist Finnish Innovation Fund Sitra
·             Karikoski Mika, Equity Capital Markets Finland at Carnegie Investment Bank
·             Karsikas Joni, Investment Manager at Tesi (Finnish Industry Investment)
·             Kettunen Joel, Senior Client Manager at Invesdor Ltd
·             Koponen Petteri, Founding Partner at Lifeline Ventures
·             Lahti Toni, Investment Director at Springvest Oy
·             Marttila Pauli, Senior Lead, Finnish Innovation Fund Sitra

Acknowledgements

I would like to warmly thank my eMBA BSP group members for enjoyable and effective teamwork, and all of the interviewees for donating their time and expertise. Thanks also to all commentators and professor Markku Maula (Aalto University) for advice during BSP.