Tuesday, April 7, 2020

The psychology of pandemics: fear - rationalization - action


The social consequences of microbial epidemics can result in temporary collapse of societal order. Three phases typically occur: fear – rationalization – action. Civilized behavior, pain-stakingly learned over millennia, is easily cast aside, resulting in selfishness, persecution, stigmatization, avoidance and segregation. Fortunately, at least in the past, things have returned to normal quite rapidly, after the epidemic disappears. Existential threats such as pandemics can also generate positive consequences such as speedy clinical trials

Smallpox, malaria, cholera, tuberculosis, typhoid, the black plague, yellow fever, influenza, HIV, Ebola, Zika and corona viruses. Microbial pests are nothing new to humankind. Societal reaction has also stayed the same. According to Philip Strong (1990), a microbial epidemic results in the psychological plagues of fear, panic, suspicion and stigma. This initial phase is followed by explanation and rationalization. The third phase is characterized by action. 

Fear
The psychological consequences of epidemics are strikingly similar to the actual epidemic. In our current age when information is available ubiquitously, without any delay or filter, fear and panic spread even faster than the microbe. Fear leads to stigmatization, avoidance and segregation, all of which have already been seen with corona.

Rationalization
The second psychological phase, the explanation for the pandemic, appears straight-forward once the causative microbe has been identified. However, there are many things which remain unclear in the current corona pandemic. How contagious is the virus and for how long? Can symptom-free people spread the virus? What is the death rate? How many people die with corona instead of because of corona? Why does the virus seem to spread more in some countries than others? Will there be second, third and fourth waves like with the Spanish flu? 

All kinds of explanations and theories are abundant. Many people are unable to decide how they rate the importance of the pandemic and which restrictions on our freedoms they consider acceptable. How much economic punishment and social problems can be tolerated to fight or delay the epidemic?
Unbelievers and pandemia cynics can suddenly become messianic, rushing out to warn and convert others. 

Rationalization can have a metaphysical aspect. Who is to blame? God? People from some country? Society? 

All kinds of moralization is also seen. Initially, China was blamed. Then, Europe was blamed. Smokers deserve some blame if they get the disease? Old and ill people are to blame because they burden health care?

Action
The third phase, action, was initiated with different speed in different countries. In some East Asian countries, rigorous action was taken rapidly, resulting in fast control of the first wave of the pandemic. In many Western countries, the virus was able to spread more widely before countermeasures were implemented. Many political leaders displayed plenty of initial self-deception. Also, the degree of the measures taken varied. For example, geographical quarantine, closing of schools, restaurants and services varied between countries. 

Just like corona is able to infect almost anyone, also the psychological consequences – fear, explanation, action – have been seen in all levels of society. Anyone can panic, then rationalize and then call for action. Terror and irrational behavior can occur despite a person’s education or experience.  

Why do epidemics cause so much anxiety
Why is corona feared much more than cancer or cardiovascular diseases, which kill up to 10 and 20 million people every year, respectively? One obvious reason is contagiousness - no one can feel safe. However, seasonal influenza kills hundreds of thousands each year, and in bad years the death toll goes up to millions. As of 6 Apr 2020, corona has killed about 70 000 people in the first 5 months of the pandemic, and some of these deaths might have been with corona instead of due to corona.

Admittedly, the corona death toll is still on the increase and we don’t know yet how high it will rise. Nevertheless, keeping in mind that 160 000 people die each day from different causes, and corona currently causes about 3% of these deaths, mortality alone does not seem to explain the magnitude of anxiety seen.  

Another reason is that the newer the disease, the bigger the fear, and the more dramatic the call for action. With new diseases there can also be a feeling of helplessness, as there are no vaccines or proven drugs. 

In an amazing contrast, underlining how we become tolerized to older threats, each year hundreds of thousands of doses of influenza vaccine go unused. Even among risk groups the coverage of influenza vaccination is frequently less than 50%, depending on the country. Well known killers such as smoking and alcohol use are allowed in most countries. Consumption of red meat, fat and sugar is allowed despite known increases in risks of cancer and cardiovascular diseases.  

Contributing to anxiety about new diseases, there is the media-propelled fear of the unknown. The disease has spread rapidly; how many people will eventually die? Will health care systems be able to cope? At what price? In developed countries, health care has already been under increasing pressure because of aging populations. Which diseases will be de-prioritized to deal with corona?  

Positive aspects
Are there any good sides to a pandemic like corona? It is part of human psychology to think that whatever doesn’t kill us makes us stronger. That something good will arise from something bad. Perhaps globalization and unnecessary travel will be reduced, resulting in benefits to the environment? Perhaps people and systems will be more aware of infectious agents and try to avoid spreading them? Microbe awareness is the only way to reduce the frequency of future pandemics and infectious diseases in general. Otherwise, problems caused by microbes will just keep on increasing, because the population of the world is still going up and the amount of travelling has also grown constantly. The more contacts between people from different regions, the more fertile ground for microbes to spread.

We have already seen some positive aspects developing. Increased caring has emerged in many people. Neighbors have started helping each other. Teddy bears line windows. Citizens are collecting money to buy new respirators for the local hospital. 

From a scientific and medical perspective, perhaps the most striking phenomenon has been the extremely rapid initiation of clinical trials with both new and old corona drugs and vaccines. This is in sharp contrast to the usual pace of clinical trials. It can take years to set up clinical trials in oncology, despite the huge unmet clinical need in most metastatic types of cancer (Hemminki 2015). In many metastatic tumors, the death risk is nearly 100%, which is much higher than with corona.

Summary
The psychological consequences of pandemics are fear, rationalization and action. The newer the disease, the more profound these reactions are. Despite improvements in medicine and hygiene over centuries, psychological reactions to epidemics have remained unchanged. Threat of contagion generates a psychological flight-or-fight response, often bringing out the worst in humankind, underlining evolutionarily conserved survival mechanisms. 

Akseli Hemminki, MD, PhD, eMBA
Professor of Oncology

References

Hemminki A. Crossing the Valley of Death with Advanced Therapy. Published by Nomerta, Turku, Finland, 2015. Available at http://www.nomerta.net and several e-book stores globally

Philip Strong. Epidemic psychology: a model. Sociol Health Illness 1990. Vol 12; No 3: 249-259. Free on the web.

Monday, June 10, 2019

Hoito pidentää elämää 8 viikkoa


Hoito pidentää elämää 8 viikkoa

Tietävätkö lääkärit syöpäpotilaan elämän pituuden? Eivät. Tietävätkö lääkärit miten paljon jokin hoito pidentää potilaan elämää? Eivät. Tilastoista kuitenkin on luettavissa, miten mediaanipotilaat ovat aiemmin pärjänneet.

Levinneen syövän hoidosta puhuttaessa saatetaan todeta, että “hoito pidentää elämää X viikkoa”, synnyttäen mielikuvan, että olisi tiedossa miten pitkään potilas tulee elämään. Näin ei kuitenkaan ole. Elämän pituutta eivät lääkärit tiedä, vaikka olisivat kuinka viisaita ja taitavia. Myöskään potilaan ennustetta ei kukaan tiedä. Tulevaisuuden tietäminen on ennustamisen lajeista vaikeimpia, varsinkin etukäteen.

Elokuvissa ja sarjoissa lääkärit osaavat usein kertoa potilaalle ja omaisille: ”teillä on X kuukautta jäljellä”. Potilaille ja omaisille on hieno asia pystyä parempaan, ikään kuin voittaa ennuste. Joka toisessa tapauksessa tuleekin tilaisuus lähettää vaikkapa postikortti, kun X kuukautta on ohittunut. ”Annoit minulle 8 kuukautta, mutta nyt on mennyt jo 11 ja henki pihisee vielä”. Mitä lääkärit oikein tarkoittavat antaessaan jonkin luvun elämän pituudeksi?

Elämän pituudella tarkoitetaan mediaanielossaoloa

He tarkoittavat mediaanielossaoloaikaa. Mediaani ei ole keskiarvo, vaan järjestetyn joukon keskimmäinen alkio. Eli jos otetaan joukko potilaita jotka sairastavat levinnyttä syöpää X, ja järjestetään elossaolon pituudet numerojärjestykseen, niin mediaani tarkoittaa keskimmäistä numeroa. Mediaani on biologiassa ja lääketieteessä havainnollisempi kuin keskiarvo (englanniksi mean), sillä keskiarvoon vaikuttavat voimakkaasti ääritapaukset. Jos potilasjoukossa on joitakin jotka elävät vaikka 50 vuotta, niin keskiarvo voi olla korkea, vaikka valtaosa potilaista eläisikin vain vuoden tai pari. 

Mistä lääkärit sitten tietävät mediaanin? Mediaani on luettavissa tilastosta, ja lääkärin oma kokemuskin auttaa. Jos potilas sairastaa syöpää X ja kysyy: ”miten pitkään elän”, lääkäri muistaa jonkin oppikirjan tai esitelmän jossa kerrottiin, että levinnyttä syöpää X sairastavien mediaanielossaoloaika oli Y kuukautta. Se unohtuu kyllä joskus lääkäreiltäkin, että mediaani on vain tilastotieteellinen käsite, eikä kukaan potilas ole juuri tuo mediaanipotilas.

Mediaanipotilasta ei ole olemassa, sillä tieteellinen artikkeli kertoo potilasjoukosta, joka on aikanaan kerätty joillakin kriteereillä. Tämä on tapahtunut menneisyydessä, kun vastaanotolla istuva potilas elää nykyisyydessä. Tieteellistä informaatiota ja tilastoja tulkittaessa onkin tärkeää muistaa, että ne kertovat aina menneisyydestä, eivät nykyisyydestä, puhumattakaan tulevaisuudesta. Hoitojen jatkuvasti kehittyessä voidaan esittää, että vanhat tilastot voisi heittää romukoppaan, koska ne perustuvat hoitoihin jotka ovat korvaantuneet uusilla.

Kyynikot voivat ihmetellä miksi joku syöpälääke on hyväksytty, jos se pidentää elämää vain 8 viikolla? Tällaisen kommentin esittäjä ei ymmärrä, että hän tarkoittaa tutkimusaineistossa raportoitua mediaanihyötyä. Yksittäinen potilas voi hyötyä vähemmän tai enemmän. Hoito voi jopa lyhentää elämän pituutta. Ja osa potilaista voi saada huomattavan hyödyn, ja elää jopa vuosia. Yleensä kukaan ei tiedä mihin ryhmään potilas kuuluu. Jos asia olisi mahdollista määrittää, niin kannattaisi tietenkin hoitaa vain ne ketkä tulevat hoidosta hyötymään, ja antaa muille jotakin muuta lääkettä. Tällaisen testin nimi on biomarkkeri.

Biomarkkerit voivat kertoa kenelle hoidosta on hyötyä

Syövän hoidossa on valitettavan harvinaista, että käytettävissä olisi jokin toimiva biomarkkeri. Joitakin biomarkkereita on kuitenkin rutiinikäytössä. Osa rintasyövistä ilmentää Her2-tekijää. Jos tuumorissa on Her2, voidaan käyttää Her2-estäjiä. Her2 estäjistä on tieto, että ne eivät hyödytä, jos Her2-tekijä puuttuu, mutta ne voivat auttaa vaihtelevan määrän, jos Her2-tekijää on. Osa potilaista hyötyy enemmän, osa vähemmän. Sellaista testiä ei ole, jolla voitaisiin sanoa, että jokin Her2-positiivinen potilas saa vuosia kestävän hyödyn tai vain lyhyen hyödyn. 

Muita yleisiä biomarkkeritestejä ovat vaikkapa estrogeeni-ja progesteronireseptorin määrittäminen rintasyövistä, tai tiettyjen mutaatioiden määrittäminen keuhkosyövässä tai melanoomassa. Nämä biomarkkerit ovat samanlaisia kuin Her2. Biomarkkerin puuttuminen käytännössä tarkoittaa, että kohteen estäminen ei kannata, mutta markkerin olemassaolo ei takaa hyötyä tai määritä sen pituutta.

Yksittäisten potilaiden elossaolo muodostaa jakauman

Biomarkkerinkaan määrittäminen ei siis kerro miten pitkään potilas tulee elämään, hoidolla taikka ilman, vaan ainoastaan, kuinka pitkään mediaanipotilas oli elänyt jossakin kliinisessä tutkimuksessa. Ainoa keksimäni tapa selittää mediaanin merkitys on piirtää potilaalle paperille käyrä (Kuva 1). Kunkin potilaan elossaolon pituus näkyy pisteenä kuvassa. Pisteitä on eniten lähellä käyrän keskiosaa, mutta kummastakin ääripäästä löytyy myös tapauksia.

Erityisesti käyrän oikea laita on kiinnostava potilaan ja omaisten kannalta. Sieltä löytyy potilaita, joiden elossaolo on varsin pitkä, jopa kuukausia tai vuosia pidempi kuin mediaani. Tämä tarkoittaa sitä että, vaikka hoitoa X saavan potilaan mediaanielossaolo olisi Y kuukautta, pieni osa potilasta elää Z vuotta. Koska yleensä puuttuu testi näiden potilaiden tunnistamiseksi, hoidetaan kaikki potilaat jotka täyttävät hoidon kriteerit. Seurannassa sitten selviää hyötyikö potilas vähän, paljon, vai ei ollenkaan. 



Tärkeää on myös huomata, ettei potilaita hoideta sokkona. Mitä tahansa hoitoa aloitettaessa pitää olla jotakin jolla mitata hoidon tehoa. Tyypillisesti se on jokin tarkka kuvaus, vaikkapa tietokonetomografia tai magneettikuvaus. Hoitoa annetaan jonkin aikaa, esimerkiksi 6-8 viikkoa, ja sitten kuvaus tehdään uudelleen, ja verrataan. Jos kasvaimet kasvoivat, hoito kannattaa ehkä vaihtaa. Jos kasvaimet pienenivät tai pysähtyivät, hoito on ehkä tehoamassa. 

Kaplan-Meier käyrällä voidaan verrata hoitojen vaikutuksia elossaoloon

Kun puhutaan hoidon tehosta, tarkoitetaan usein kahta tai useampaa hoitoa vertailevaa ”Kaplan-Meier” elossaolokäyrää. Vertailu historiallisiin kontrolleihin on käytännössä merkityksetöntä, koska potilasvalintaan liittyy niin paljon virhetekijöitä. Siksi luotettavien vertailujen tekemiseksi tarvitaan satunnaistaminen. Se tarkoittaa sitä, että samoilla kriteereillä kerättyjä potilaita arvotaan saamaan joko hoito A tai hoito B. Usein arvonta ja jopa hoitokin sokkoutetaan, niin ettei hoitohenkilökuntakaan tiedä kumpaa hoitoa potilas saa.

Kun ”tapahtumia” on riittävästi, voidaan potilaiden elossaolo piirtää Kaplan-Meier käyrälle (Kuva 2).  Tyypillinen tapa tulkita tuloksia on katsoa milloin ryhmän mediaanielossaolo alittaa 50 prosenttia (vaakasuora katkoviiva). Kahden eri hoidon mediaanielossaolon 50 prosentin kohtaa vertaamalla saadaan ”hoidon hyöty” (T2-T1 tai T3-T1). Tämä ei suinkaan tarkoita sitä, että jokainen potilas hyötyisi tuon X viikkoa. Mediaanielossaolot ja niiden erot ovat itse asiassa vain tilastotieteellinen käsite, ja yksittäinen potilas voi hyötyä vähän, paljon tai ei ollenkaan. 



Ajatus mediaanielossaolojen vertailun hyödyllisyydestä levinneen syövän hoidossa perustuu vanhemman sukupolven syöpälääkkeisiin. Esimerkiksi sytostaattihoidot parhaimmillaankin tehosivat jonkin aikaa, jonka jälkeen tauti eteni, ja lopulta kaikki potilaat kuolivat. Silloin Kaplan-Meier käyrän alkuosan voi ajatella kuvaavaan tilannetta myös käyrän loppuosassa.

Mediaaniajattelu ei toimi immunoterapiassa

Immunoterapiassa ei kuitenkaan ole näin. Kaikki potilaat eivät välttämättä hyödy hoidosta, jolloin käyrän alkuosa voi näyttää kummassakin ryhmässä samalta (T2 ja T3 ovat lähellä toisiaan), mutta hoidosta hyötyvät alkavat erottua käyrän loppupuolella. Vaikuttaisi siltä, että kaikissa toimivissa immunoterapioissa voidaan todeta ”tasanne” (plateau), jolloin eloonjäämiskäyrä ei laskekaan enää, vaan jatkaa melkein vaakasuoraan (Kuva 2). Joistakin immunoterapioista on jo yli vuosikymmenen seuranta, ja on todettavissa, että hoidosta hyötyneet ovat edelleen elossa. On jopa alettu puhumaan parantumisista, mikä oli vielä jokin aika sitten tuntematon ilmiö useimmissa levinneissä kiinteissä kasvaimissa, eli muissa kuin veren syövissä.

Mediaanielossaolojen vertailua sotkee vielä ”cross-over”. Eettisistä syistä viime aikoina on alettu edellyttää sitä, että potilailla on oikeus vaihtaa ryhmästä toiseen jos tauti etenee. Tämä tarkoittaa sitä, että vaikka teoriassa vertaillaan hoitoa A ja B, itse asiassa iso osa kummankin ryhmän potilaista on lopulta saanut kumpaakin hoitoa, tai ainakin uudempaa ja kiinnostavampaa hoitoa A.

Lääkehyväksynnät perustuvat usein mediaanielossaoloon

Levinneen syövän lääkehyväksynnöissä on perinteisesti edellytetty näyttöä elossaolohyödystä, tarkoittaen tilastollisesti merkittävää pidentymistä mediaanielossaolossa (T2 > T1). Tässä ollaan kuitenkin vaikean tehtävän edessä, jos iso osa potilaista kummassakin ryhmässä on saanut uutta lääkettä A. Siksi onkin turvauduttu sijaismuuttujiin, kuten taudin etenemättömyysaikaan, tai ”vasteisiin”, joilla tarkoitetaan kasvaimien pienentymistä esimerkiksi yli 30 prosenttia.

Näissä sijaismuuttujissa on omat ongelmansa, erityisesti immunoterapiassa, jossa kasvain saattaa aluksi turvota, vaikka hoito on tehoamassa. Joissakin lääkkeissä on myös toisensuuntainen ongelma. Vaikka tauti stabiloituu aluksi, se alkaa sitten edetä nopeammin kuin ennen hoitoa. Tästä esimerkkinä toimivat vaikkapa verisuonten kasvua estävät lääkkeet.   

Yhteenveto

Yhteenvetona, kukaan lääkäri ei tiedä miten pitkään potilas elää. Lääkärin toimenkuvaan kuuluu kuitenkin arvioiden esittäminen, jos potilas niitä kysyy. Silloin tulisi muistaa, että arviot perustuvat menneisyyteen, jolloin käytössä oli ehkä varsin erilaiset hoidot. Tilastot kiteytetään usein mediaanipotilaaseen, joka ei kuitenkaan ole mikään oikea potilas. Yleensä ei ole etukäteen tiedossa mihin kohtaan elossaolokäyrää kukin potilas sijoittuu. 

Mediaanielossaolon pidentyminen on lääkehyväksyntöjen kulmakivi, vaikka siinä on useita heikkouksia. Kuitenkaan mitään helppoa ratkaisua tähän ei ole, sillä muuten se olisi käytössä. Taitava lääkäri osaa huomioida tilastotiedon, kliiniset tekijät ja potilaan toiveet, ja näillä perusteilla ehdottaa parhaiten soveltuvaa hoitoa.

Akseli Hemminki, LL, LT
Syöpätautien professori, syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri

Viitteet

Hemminki A. Kuoleman Laakso. Voiko syöpää hoitaa kokeellisilla menetelmillä? Nomerta, Turku. Ilmestynyt englanniksi 2015 ja suomeksi 28.4.2016. http://www.nomerta.net/kirjat.php


Monday, April 8, 2019

The price of life




The price of life

The most expensive drugs currently being used in medicine tend to be for childhood rare diseases or cancer. The most costly drug on the market was Glybera, priced at 1 million euros. However, just one patient was treated, and the drug was pulled after 5 years because of lack of sales. In the cancer field, potentially curative immunotherapies are being used at costs ranging from 200 000 – 400 000 euros. Thus, the price of a human life appears to be between 400 000 and 1 million euros in developed societies.

Life was cheap

Looking at human history, and especially the 20th century, the value of human life has not been much. The list of mass killers is long. Topping many lists is Mao Zedong, who caused the death of up to 70 million of his compatriots. Joseph Stalin comes in as a good second with up to 60 million of his own killed. Hitler and his henchmen killed up to 30 million civilians.

Regimes that killed millions include the Nationalist government of China, the Imperial Japanese army, the private forces of Leopold II in Kongo, Ranavalona I of Madagascar (the only woman on the list, and quite an interesting story), the Khmer Rouge in Cambodia, and the serial holocausts in the Ottoman empire. Less well documented murderers include Genghis Khan and Timur Lenk, who probably killed tens of millions each. Then there are of course various wars and conquests, where tens of millions died. Thus, historically, the price of life has been minimal.

After reaching its highest mark in the mid 20th century, the self-destructive nature of humanity seems to have petered out. Ruanda, Burundi, Darfur, East Timor and Yugoslavia remind us that it can still happen, but in general less people have been purposefully slain in the Nuclear Age.

Value of life increases

In developed countries, the value of life and the individual has been increasing in the past 50 years. From a philosophical point of view, this could relate to increasing secularism. If there is only one life, and no afterlife or rebirth, life starts to seem more valuable. The random mass killers of the past - war, infant mortality, childbirth, pandemics, epidemics, tuberculosis, plague and smallpox - are no longer common. Thus, the general feeling of safety has increased, and premature death has become perceived as unfair.

A luxury product

Together with a strong increase in the general wealth of humanity, especially in developed nations, there have been more resources available for medical research. Historically, scientific medicine (as opposed to “natural” or spiritual healing) has basically been a luxury product, which becomes affordable only after more basic needs have been met. Food, shelter, family, war and religion have taken priority. In the last 50 years, apparently these basic needs have been met to such degree, that there has been money left over for science.

In Europe medicine made some progress in antiquity, and some of this knowledge was retained in the Middle East during the Common Era. The Middle Ages constituted big steps backwards in medicine. All diseases were punishments from God, mediated by imbalances in the “humors”: blood, yellow bile, black bile and phlegm. Beyond prayer, basically the only treatment was venesection, letting of blood from the vein.

Scientific medicine

Things started to slowly improve in the 18th century, when microbes, anatomy and physiology started to be understood.  However, the speed of development accelerated dramatically after World War 2. Although development continues to be rapid, heretofore the new millennium has been characterized by a high degree of regulation and dramatic increases in the bureaucracy of clinical trials. Consequently, academic clinical research with new drugs has ended in most of the world, as only companies can afford to pay for trials. Even for companies, the cost of trials has skyrocketed, correlating with prominent increases in the price of drugs approved (Hemminki A).

Too expensive drugs

The new millennium has seen unfortunate cases of effective drugs not being used because of cost. An illustrative example is Glybera (lipogene tiparvovec). This gene therapy was well tolerated and quite effective in treating a hereditary deficiency of lipoprotein lipase. This rare but deadly disease affects about one in million children. Both rarity and the patient population complicate clinical studies.
Two small trials were nevertheless performed, resulting in eventual approval by the European Medicines Agency. 

The initial company (AMT) went bankrupt while the regulators were prevaricating. A new company, UniQure, picked up the drug (and AMT’s debts), and took it to the market. The drug was priced at circa 1 million euros, and apparently, only one patient was treated outside of trials. Eventually, the company did not renew the marketing approval, due to lack of sales. In the 5 years the drug was available, an estimated 25-50 patients could have been treated in Europe, in a potentially curative manner. Therefore, it is clear that the drug was not being used because of the high price.

Thus, this suggests that the price of life is less than 1 million euros.

Affordable expensive drugs

How about some successful examples. Soliris is a monoclonal antibody effective is certain rare diseases. It is priced at 700 000 $/year. Most hyper-expensive drugs are recombinant proteins used for enzyme replacement treatment of hereditary enzyme deficiencies. Examples include Elaprase (500 000 $/year), Naglazyme (365 000 $/year) and Cinryze (350 000 $/year).

There are also some conventional-sounding approaches which have been priced quite highly, because their indication is for rare (“orphan”) diseases. Some examples include Folotyn (360 000 $/year), a variant of an old chemotherapeutic, and Acthar (200 000 $/year), a conventional hormonal product. The latter has been a subject of recent controversy due to its 100 000% price increase in a monopoly situation.

In the cancer field, the dogma used to be that new drugs can cost around 50 000€ per quality adjusted life year. Higher than that would frequently result in negative cost-benefit analysis in evaluations such as performed by UK National Institute for Health and Care Excellence NICE. Thus, one can interpret that the value of life used to be around 50 000€/ year.

Cancer immunotherapy

The 50 000€ dogma has apparently changed in recent years, with the advent of cancer immunotherapy. Checkpoint inhibitors such as pembrolizumab, nivolumab, ipilimumab, etc, can cost upwards of 200 000€ per patient. CAR-T cell therapies Kymriah and Yescarta are priced between 300 000 – 400 000€. CAR-T is a treatment resulting in high cure rates, and in the US they have an interesting pay-for-performance pricing model, where the company returns the payment if there is no efficacy at one month. Probably the price of these drugs has something to do with the fact the only comparative treatment is bone marrow transplantation, which costs around half a million on average and is less effective and more toxic than CAR-T.

Curative drugs fetch a higher price

A common denominator for the most expensive cancer drugs is their curative potential, which apparently allows for higher pricing than with effective, but not curative treatments. Although one denominator of drug pricing is the cost of clinical trials (Hemminki A), and production costs obviously have nothing to do with price, it is clear that for-profit companies will charge what they can, according to the rules of the market economy. For-profit companies cannot determine humanitarian values, only society can.

Some but not all of these drugs mentioned above are available in most developed countries. Prices tend to be similar, although somewhat higher in the US. Since payers are prepared to pay up to 400 000€ for potentially curative drugs, but not up to 1 million euros (Glybera), the price of life is somewhere between these numbers.

Summary

Fortunately for patients, but unfortunately for payers, there will be many more expensive drugs in the near future. Moreover, in the cancer field, combination immunotherapy will increase the overall costs of care. If and when new drugs enter the market at prices between 400 000 – 1 million, the exact price of life can be determined more accurately.

Akseli Hemminki, MD, PhD, eMBA
Professor of Oncology

Hemminki A. Crossing the Valley of Death with Advanced Therapy. Published by Nomerta, Turku, Finland, 2015. Available at http://www.nomerta.net and several e-book stores globally