Thursday, September 6, 2018

Soluterapia syövän hoidossa




Solujen käyttö syövän hoidossa on yksi tehokkaimmista levinneen syövän hoitomuodoista. Sen käyttö on toistaiseksi vähäistä, sillä kyseessä ei ole perinteinen lääke eikä yksinkertainen toimenpide, vaan jotakin näiden väliltä. 

Ensimmäiset tapausselostukset, joissa kuvataan luuydinsiirteiden kyky tappaa syöpäsoluja ovat 1950-luvulta. Potilassarjoista päästiin kliinisiin tutkimuksiin 1970-luvulla ja sittemmin luovuttajan luuydinsiirre on vakiintunut tiettyjen leukemioiden ja lymfoomien hoitomuodoksi. Kesti vuosikymmeniä oivaltaa että kyse oli luovuttajan siirteessä olevien valkosolujen kyvystä tappaa potilaan syöpäsoluja. Tarkkaan ottaen, kyse on T-soluista, jotka ovat tärkeä valkosolujen alalaji.

Luovuttajalta saadun siirteen T-solut pystyvät siis tappamaan syöpäsoluja toisessa henkilössä. Ongelmana on se että siirre käy myös normaalikudosten kimppuun, koska nekin näyttävät T-solujen mielestä vierailta, mistä tulee huomattavaa sairastavuutta ja kuolleisuutta. Luovuttajalta saatu luuydinsiirre on yksi lääketieteen raskaimmista hoidoista, minkä vuoksi sitä käytetään vain sellaisissa tapauksissa missä muista hoitomuodoista ei ole apua. Aikuisten kiinteissä kasvaimissa, jotka muodostavat yli 90 prosenttia kaikista syövistä, luuydinsiirre ei tehoa juurikaan. Tärkeä syy on immunosuppressio eli kasvainmassojen kyky vaimentaa elimistön puolustusreaktioita. Veren syövissä kasvainmassat ovat pienempiä ja immunosuppressio vähäisempää.

Vaikka luuydinsiirtojen määrä on lopulta vähäinen koko syöpälääketieteen kenttä huomioiden, on niistä opittu jotakin tärkeää. Ne osoittavat että T-solut, omat tai vieraat, pystyvät parantamaan levinneitäkin syöpätapauksia kokonaan.        

T-solujen kasvattaminen laboratoriossa

Seuraava iso askel T-solujen hyödyntämisessä otettiin 80-luvulla kun oivallettiin että kasvaimista voidaan kasvattaa niissä olevia valkosoluja. Tumor infiltrating lymphocyte eli TIL terapiassa tuumorista otetaan palanen, ja lisäämällä kasvutekijöitä voidaan solut monistaa laboratoriossa miljardikertaisesti ja palauttaa potilaaseen siirteenä. Koska solut ovat potilaan omia, siirre on erittäin turvallinen.

Monistetut T-solut eivät kuitenkaan itsessään tehoa ellei kasvaimen immunosuppressiivisuudelle tehdä jotakin. Jokaisessa kasvaimessa on mutaatioita, jotka johtavat epänormaaleihin proteiineihin. T-solut tunnistavat näitä viallisia proteiineja ja hävittävät kasvaimet ellei kasvain kehitä immunosuppressiota. Käytännössä jokainen kiinteä kasvain, eli muut kuin veren syövät, on varsin immunosuppressiivinen. Muuten kasvain ei voisi olla olemassa, vaan elimistön puolustusjärjestelmät olisivat hävittäneet sen.

Luultavasti joka päivä elimistön T-solut hävittävät jokaisessa meistä satoja soluja, joissa on mutaatioita. Vain erittäin harvoin kasvustoon ehtii kertyä immunosuppressiivisia ja muita mutaatioita niin paljon, että se saavuttaa kasvuedun ja lopulta diagnosoidaan syöpänä. Kuitenkin kun koko ihmisen elinaika huomioidaan, niin jopa puolella meistä tullaan toteamaan syöpä.

TIL hoidot ovat yleistymässä

TIL hoidotkin alkoivat toimia vasta kun immunosuppressiolle tehtiin kaksi radikaalia temppua:
 1) Elimistön lähes kaikki valkosolut, mukaan lukien immunosuppressiota aiheuttavat, tapettiin suuriannossolunsalpaajahoidolla ennen monistettujen T-solujen solujen palauttamista.
 2) Lisäksi annettiin isoja annoksia T-solukasvutekijää solujen palauttamisen jälkeen, jotta T-solut pysyisivät aktiivisina.

Näillä toimilla hoito saatiin toimimaan noin joka toisessa levinnyttä melanoomaa sairastavassa potilaassa, ja hyötyvistä noin puolet tuntuisi parantuvan kokonaan yli 10 vuoden seurannassa. Esi- ja jälkihoidosta seuraa kuitenkin huomattavia haittavaikutuksia, jopa kuolleisuutta. Meneillään on tutkimussuuntia, joilla esi- ja jälkihoidoista voitaisiin päästä kokonaan eroon hoidon tehon samalla lisääntyessä (www.tiltbio.com). 

TIL hoitoja on käytetty eniten melanoomassa, osin johtuen siitä että hoidon kehittäjät ovat olleet nimenomaan melanoomatutkijoita. Melanooman TIL hoidon voi katsoa olevan rutiinihoidon asemassa niissä keskuksissa, joissa on mahdollisuus kasvattaa soluja. Sittemmin TIL hoidoista on saatu lupaavia tuloksia myös mm. pään- ja kaulan syövässä, maksasolusyövässä, rintasyövässä, munasarjasyövässä, keuhkosyövässä, paksusuolisyövässä, kohdunkaulan syövässä ja muissa. Voi olettaa että TIL hoidot tulevat laajenevaan käyttöön. Yksi niiden suurimmista eduista on hinta. TIL siirteen tuottaminen maksaa muutamia kymmeniä tuhansia, kun jotkin uudemmat immunoterapian muodot maksavat satoja tuhansia. 

TIL hoidoista geenimuokattuihin T-soluihin

Suomalaisten potilaiden kannalta iso ongelma on ettei meillä on solukasvatuslaboratoriota TIL hoitoja varten. Soluterapiaa koskevat erityiset EU säädökset, jotka mahdollistavat potilaskohtaiset hoidot, mutta niitä säädellään kansallisesti. Käytännössä solukasvatuksen pitäisi tapahtua siinä maassa missä hoitokin annetaan. Monissa eurooppalaisissa ja yhdysvaltalaisissa syövän hoidon huippukeskuksissa on mahdollisuus solujen kasvatukseen hoitoja varten. Suomessa SPR:n Veripalvelu on kasvattanut soluja mm. virustulehdusten ja käänteishyljinnän hoitoon, mutta ei ainakaan vielä syövän hoitoon.

TIL hoidot eivät ole lääkkeitä, joten ne eivät ole myynnissä. Niitä käytetään sairaaloissa, joissa on solukasvatusmahdollisuus. Ensimmäinen myyntilupa soluhoitoihin saatiin 2010, kun sipuleucel-T (Provenge) hyväksyttiin USA:ssa ja vuonna 2013 EU:ssa. Tämä hoito perustui veren valkosolujen stimulaatioon eturauhasen tunnistavalla molekyylillä ja valkosolukasvutekijällä. Hoito pidensi eturauhasyöpäpotilaiden elinaikaa, ja oli erittäin hyvin siedetty. Solutuotteen valmistamisen logistiikka osoittautui kuitenkin liian monimutkaiseksi, ja yritys meni konkurssiin. Sittemmin sekä firma että Provenge on uudelleen herätelty henkiin Aasiassa.

Seuraava askel syövän soluterapioissa oli ajatus veren valkosolujen kohdistamisesta uudelleen. 90-luvulle tultaessa geeniterapia eli vieraiden geenien siirto oli kehittynyt niin pitkälle, että valkosoluja voitiin muokata laboratoriossa. Ne voitiin kohdistaa uudelleen ja niihin voitiin siirtää sisäisiä kasvusignaaleja. Kaksi tämän ryhmän lääkettä (Kymriah ja Yescarta) sai myyntiluvan USA:ssa 2017 ja EU:ssa 2018. Kumpikin näistä tunnistaa CD19-reseptorin, eli niitä voidaan käyttää ainoastaan tiettyjen leukemioiden ja lymfoomien hoidossa.

Geenimuokattujen T-solujen hinta

Hoitotulokset CD19+ taudeissa ovat erittäin hyviä. Syöpätyypistä riippuen Kymriah ja Yescarta johtavat täydellisiin hoitovasteisiin jopa 80-90 prosentilla potilaista. Ainakin osa vasteista tuntuisi olevan pitkäkestoisia, vaikka seuranta onkin vasta joitakin vuosia. Näiden soluhoitojen ongelma on hinta, jonka suuruusluokka on 400 000 Yhdysvaltain dollaria. Summaa voidaan sinänsä pitää kohtuullisena, sillä se on edullisempi kuin pitkää sairaalahoitoa vaativa luuydinsiirre, joka olisi osalle potilaista ollut vaihtoehto soluhoidolle. Tosin näyttää siltä, että osa potilaista saa sekä T-soluhoidon että luuydinsiirteen, jolloin rahallista säästöä ei ehkä aina synny, mutta ihmishenkiä säästyy. Vaikka Kymriah ja Yescarta hoitoihin voi liittyä haittavaikutuksia, joista iso osa johtunee solunsalpaajaesihoidosta, ovat ne kuitenkin paremmin siedettyjä kuin luuydinsiirre. Tärkeänä käytännön erona on se, että luuydinsiirteen kulut uppoavat sairaalan kiinteisiin kuluihin pidemmän ajan kuluessa, kun T-soluhoito pitäisi maksaa kerralla ja ehkä eri budjetista. Halvempi hoito vaikuttaa siksi kalliimmalta.

Yescarta ja Kymriah hoitoja markkinoivat yritykset ovat pyrkineet parantamaan myyntiä mm. pay-for-performance menettelyllä, jossa maksetaan ainoastaan silloin kun potilas hyötyy hoidosta. Nähtäväksi jää muodostuuko hoidon hinta kynnyskysymykseksi, kuten kävi yli miljoonan euron hintaisessa Glybera geeniterapiassa. Tämä kertahoito oli parantava valtaosalle potilaista, mutta se vedettiin markkinoilta minimaalisen myynnin vuoksi. Vaikka lipoproteiinilipaasin puutteesta kärsiviä potilaita oli entiseen tapaan, heitä ei hoidettu lääkkeellä, jota pidettiin liian kalliina. Potilaat saivat kuolla tautiinsa.

Immuunivasteen muuntajat – kaupallinen läpimurto T-solujen hyödyntämisessä

Suurin T-soluihin perustuva kaupallinen läpimurto tuli todellisena yllätyksenä. 1990-luvulla tehtyä immunologista perustutkimusta seurasi lyhyt sarja kliinisiä tutkimuksia seuraavan vuosikymmenen lopulla. Niissä nähtiin jotakin odottamatonta. Syövän immunoterapiaa on kehitetty jo 1800-luvun lopulta, ja esimerkiksi syöpärokotteiden historia on pääosin murheellinen. Siksi tuli yllätyksenä, että potilaita alkoi parantua kun heitä hoidettiin immuunivasteen muuntajilla (esim ipilimumabi), jotka estävät tiettyjä säätelymolekyylejä T-soluissa.

Hyötyvien potilaiden osuus oli alkuun vähäinen, mutta se on ollut kasvussa uudemmilla molekyyleillä (esim pembrolizumab, nivolumab), jotka ovat myös paremmin siedettyjä. Koska immuunivasteen muuntajat ovat helppoja tuottaa ja annostella potilaaseen, niiden kaupallistaminen on edennyt valtavalla vauhdilla. Vuonna 2018 niitä on hyväksytty jo 6 kpl sekä USA:ssa että EU:ssa ja meneillään on tuhansia (kyllä, tuhansia) kliinisiä tutkimuksia erilaisista yhdistelmistä.

Immuunivasteen muuntajat ovat kalliita

Näidenkin lääkkeiden ongelma on hinta. Esimerkiksi pembrolizumabin suositusannoksen mukainen hinta on lähes 12 000 euroa kuukaudessa ja usein sitä joudutaan käyttämään vuosia. Kahden vuoden hoidon hinnaksi tulee lähes 300 000 euroa. Alkuun kyse oli levinneen melanooman hoidosta, joka on verraten harvinainen tauti. Sittemmin on alettu hoitaa myös yleisempiä syöpiä, ja tämä kehitys tulee jatkumaan. Luultavasti lähes kaikkia syöpätyyppejä tullaan hoitamaan immuunivasteen muuntajilla ja erilaisilla yhdistelmillä. On mielenkiintoista ja samalla pelottavaa nähdä miten terveydenhuoltojärjestelmämme selviää näistä kuluista. Toisaalta osalla potilaista syövän hoidon kokonaiskustannukset voivat jäädä nykyistä vähäisemmiksi, jos tauti voidaan parantaa. Ja parantuneet potilaathan saadaan takaisin veronmaksajiksi.  

Hintaongelmaa pahentaa se, että vain osa potilaista hyötyy immuunivasteen muuntajista. Syöpätyypistä riippuen 10-50 prosenttia potilaista hyötyy, eli 50-90 prosenttia ei hyödy. Vaikka viime vuosina olemme jo oppineet siitä, miten identifioida ne potilaat jotka tulisivat hyötymään, on tässä vielä tekemistä. Lisäksi on kehitteillä teknologioita joilla hyötyvien potilaiden osuutta voidaan kasvattaa (www.tiltbio.com), ja tehon lisääntyessä hoidon kesto voi ehkä jäädä lyhyemmäksi.

Yhteenvetona, syövän soluterapian läpimurto on tapahtunut. Käytössä on useilla eri mekanismilla vaikuttavia hoitoja, joiden yhteinen nimittäjä on T-solut. Kaikki yllä mainitut hoidot tehoavat T-solujen kautta. Yleisissä kiinteissä kasvaimissa hoitojen teho on vielä usein heikko, mutta onneksi lisää läpimurtoja on odotettavissa lähivuosina. Immunoterapia eroaa useimmista muista levinneen syövän hoitomuodoista siinä, että se voi parantaa potilaita. Siksi viime vuosien edistysaskeleet ovat mullistaneet niin syöpälääkäreiden kuin potilaidenkin maailmankuvaa.

Akseli Hemminki
Syöpätautien professori, syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri
Toimitusjohtaja, TILT Biotherapeutics Oy

Viitteet
Appelbaum FR. Hematopoietic-Cell Transplantation at 50. N Engl J Med 2007; 357:1472-1475

Hemminki A. Kuoleman Laakso. Voiko syöpää hoitaa kokeellisilla menetelmillä? Nomerta, Turku. Ilmestynyt englanniksi 2015 ja suomeksi 28.4.2016. http://www.nomerta.net/kirjat.php

Rosenberg SA. Durable Complete Responses in Heavily Pretreated Patients with Metastatic Melanoma Using T Cell Transfer Immunotherapy. Clin Cancer Res 2011: 17(13):4550-7.

Thursday, July 19, 2018

Oncolytic immunotherapy is optimal for generating immunity in immunologically cold tumors – clinical data has strengthened reasons-to-believe




Oncolytic immunotherapy appears unparalleled in its ability to increase anti-tumor immunity while decreasing local immunosuppression. Laboratory data is now being confirmed in clinical trials. Accordingly, Big Pharma has lost some of its skepticism and acquired a number of oncolytic viruses companies. However, there is much room for improvement with regard to the early generation viruses that have been studied in humans thus far. 

It is increasingly accepted that human cancers come in two immunological varieties: hot and cold. The former are characterized by infiltration of CD8+ lymphocytes, a high mutational burden resulting in neoantigens, and signs of immunosuppression (eg PDL-1 expression). The latter lack these characteristics. One reason is that the mutations present in cold tumors are not very immunogenic, or perhaps they have been selected against through immunoediting (Hemminki A). A subclass of a cold tumor is an immune excluded tumor where the presence of stromal molecules such as beta-catenin prevent T-cells from reaching the tumor interior.

What is the utility of making cold tumors hot?

Hot tumors can be treated quite effectively with checkpoint inhibitors (eg. ipilimumab, pembrolizumab, nivolumab, atezolizumab, avelumab, durvalumab), which are already approved but which only work in a small proportion of patients – those with hot tumors (Hemminki A). Oncolytic viruses have single agent efficacy as proven by the recent approval of T-Vec in the US and EU, but their best use may well be in combination regimens. Of note, oncolytic viruses can make cold tumors hot, but they do not seem to add to the toxicity of checkpoint inhibitors (Andtbacka et al, Curti et al, Puzanov et al, Ribas et al). In fact, clinical data has shown that oncolytic viruses are among the safest oncological approaches.

What then is the best way to make cold tumors hot?

In this regard, nothing is theoretically as potent and multifunctional as oncolytic viruses. They can release tumor neoantigens, they can convert local immunosuppression into a pro-inflammatory environment conducive to anti-tumor responses, they can stimulate both pathogen and damage associated pattern recognition receptors (PAMP and DAMP) and cause immunogenic cell death. Moreover, anti-viral immunity results in anti-tumor immunity through eg. CD4+ mediated mechanisms such as epitope spreading. Virus seems very dangerous to the immune system and having a lot of it in the tumor can break tolerance and regain immunological recognition of the tumor.

Importantly, not all viruses are alike. Some viruses are quite stealthy, which might appear advantageous for systemic delivery, but if they can’t induce immunity at the tumor, perhaps they shouldn’t be called immunotherapy at all? Some viruses such as vaccinia are immunogenic, but result in antibody responses instead of cellular responses. This would promote rapid neutralization instead of the sought-after effects in the tumor microenvironment. Based on human data, adenoviruses are unparalleled in their ability to stimulate the adaptive arm of the immune system (Hemminki A). Specifically, they result in induction of CD8+ and CD4+ T-cell responses, which are key to conversion of cold tumors into hot tumors. Accordingly, single-agent clinical efficacy is most prominent in cold tumors (Taipale et al 2016a), but the potential in the context of anti-PD1/PDL-1 is tremendously exciting (Cervera-Carrascon et al).

Moreover, 5/3 chimeric adenoviruses combine the best of both worlds by being able to transduce distant metastases in humans (Koski et al). Thus, even after local delivery, systemic efficacy occurs through two mechanisms: the virus transduces metastases through blood and the immune response generated can also be body-wide. 5/3 chimeric adenoviruses utilize blood cells such as red blood cells and lymphocytes to avoid neutralizing antibodies. Again, not all viruses share these appealing characteristics.  

Arming with transgenes combines the best features of conventional gene therapy with the self-amplifying oncolytic platform. Demonstrating how easy it might be to improve on current results, many oncolytic viruses currently being tested clinically lack an arming device, while most of the rest feature the prototypic GMCSF. A multitude of more sophisticated arming devices have been tested in the laboratory and are entering clinical trials (Cervera-Carrascon et al).
The problem with oncolytic viruses is their complexity. Most people in drug development, biotech and pharmaceutical companies have received training in molecular, cell or other applied biology, biochemistry, or maybe a pharmacy. In these molecular worlds, viruses have far too many diverse effects on cells, the immune system, the tumor microenvironment and other organs of the body, to be easily comprehensible. Decision-makers in Big Pharma often have a business or legal training meaning that virology and immunology can be challenging.

A skeptic might claim that the optimal drug development molecule is simple, with a specific target and uncomplicated mechanism of action. Oncolytic viruses are certainly none of these things. In contrast, simpler approaches such as STING agonism, TLR agonists, checkpoint inhibitors and even gene modified adoptive T-cell therapy have thus far been more attractive to Pharma (Tang et al). Moreover, there is a lingering fear of neutralizing antibodies being a problem for oncolytic viruses, even if the clinical data proves otherwise. In reality, anti-viral immune responses probably enhance the effects of oncolytic viruses (Ricca et al, Gujar et al, Taipale et al 2016b).  

While STING agonists and TLR agonists might work, many oncolytic viruses, including adenoviruses, induce the same biological effects. However, oncolytic viruses have multiple further anti-tumor mechanisms over mere stimulation of a single molecule. When going to war (against cancer), which is better? To target an anti-aircraft missile battery or maybe an enemy destroyer, or to employ a comprehensive attack plan targeting enemy ground, air and naval forces, their information infrastructure, energy resources and supply lines. Not only do oncolytic viruses achieve this locally but they seek out other enemy bases both near and far, and attack those automatically. Each dying cancer cell releases thousands of vicious guerillas to penetrate deeper into and beyond enemy lines. 

The best part is that these guerrillas convert the locals (the immune system) against the corrupt regime (malignant cells) which has enslaved the population (the body). Oncolytic viruses are the veritable neutron bomb (in the 1960s sense) since they kill enemy personnel (cancer cells) while leaving the buildings (normal organs) intact, which underlies their impressive clinical safety.
Given the strength of the theoretical background, it is not surprising that the emerging clinical data is robust. Thus far, clinical checkpoint inhibitor combination data has been published for two types of herpes viruses and one coxsackie virus (Andtbacka et al, Curti et al, Puzanov et al, Ribas et al). Studies with many other viruses are ongoing (Tang et al). Of note, none of the viruses used thus far have been designed with T-cells in mind. Since checkpoint inhibitors work through T-cells we believe that viruses developed with this specific goal will provide exciting patient data. In preclinical studies we have been able to cure every single rodent resulting in 100% survival (Cervera-Carrascon et al, www.tiltbio.com), which is far superior over the aforementioned viruses.

In all studies featuring checkpoint inhibitors and oncolytic viruses, safety has been excellent and efficacy impressive. As usual in medicine we have to of course wait for randomized phase 3 data to be sure, but already Big Pharma has taken note. At least four deals in or above the 1 billion USD ballpark have been announced (BioVex/Amgen, Psioxus/BMS, Benevir/J&J, Turnstone/Abbvie). The invisible hand of the market seems to be grabbing for oncolytic viruses. 

Amgen’s T-Vec/pembrolizumab trial, which is furthest along, went directly from phase 1b to randomized phase 3 and enrolled all patients in an incredibly short time, by January 2018. Results might be available within the next year. The good news for biotechs working in this area is that this is only the beginning. Looking at the history of medicine, there is limited first-mover advantage. Rather, efficacy and safety (and marketing) determine which drugs will provide the biggest revenues. While the oncolytic immunotherapy space is certainly no Blue Ocean any more, it is not quite a Red Ocean yet either (as defined by Kim & Mauborgne), so there is room for innovative biotechs to operate. There is a mind-boggling number of clinical trials ongoing in combination immune-oncology (Tang et al) but the rationale is nowhere stronger than with T-cell targeting oncolytic adenoviruses (www.tiltbio.com). 

In summary, there is now little doubt that oncolytic viruses will be an important part of how we will treat cancer in the future.  Clinical data has given all stakeholders reasons-to-believe that laboratory data translates well into humans. Immunotherapies such as checkpoint inhibitors, tumor infiltrating lymphocytes (TIL) and chimeric antigen receptor (CAR) T-cell therapies have demonstrated that even metastatic cancer can sometimes be cured. With oncolytic viruses, we can increase the proportion of patients with this outcome.

Akseli Hemminki, MD, PhD
Professor of Oncology
CEO of TILT Biotherapeutics Ltd.

References

Andtbacka RHI et al. Final results of a phase II multicenter trial of HF10, a replication-competent HSV-1 oncolytic virus, and ipilimumab combination treatment in patients with stage IIIB-IV unresectable or metastatic melanoma. J Clin Oncol 2017 35:15_suppl, 9510-9510

Cervera-Carrascon V et al. TNFa and IL-2 armed adenoviruses enable complete responses by anti-PD-1 checkpoint blockade. Oncoimmunology 2018; 7(5): e1412902.

Curti BD et al. Activity of a novel immunotherapy combination of intralesional Coxsackievirus A21 and systemic ipilimumab in advanced melanoma patients previously treated with anti-PD1 blockade therapy. J Clin Oncol 2017 35:15_suppl, 3014-3014.

Gujar et al. Antitumor Benefits of Antiviral Immunity: An Underappreciated Aspect of Oncolytic Virotherapies. Trends Immunol 2018 Mar;39:209-221.

Hemminki A. Crossing the Valley of Death with Advanced Therapy. Published by Nomerta, Turku, Finland, 2015. Available at http://www.nomerta.net and several e-book stores globally

Koski A. Biodistribution analysis of oncolytic adenoviruses in patient autopsy samples reveals vascular transduction of non-injected tumors and tissues. Mol Ther, 2015; 23: 1641-52.

Puzanov I, et al. Talimogene Laherparepvec in Combination With Ipilimumab in Previously Untreated, Unresectable Stage IIIB-IV Melanoma. J Clin Oncol. 2016;34: 2619-262016.

Ribas A et al. Oncolytic Virotherapy Promotes Intratumoral T Cell Infiltration and Improves Anti-PD-1 Immunotherapy. Cell. 2017;170:1109-1119.

Ricca JM et al. Pre-existing Immunity to Oncolytic Virus Potentiates Its Immunotherapeutic Efficacy. Mol Ther. 2018 Apr 4;26:1008-1019.

Taipale K et al. Chronic activation of innate immunity correlates with poor prognosis in cancer patients treated with oncolytic adenovirus. Mol Ther, 2016a; 24: 175-83.

Taipale K et al. Predictive and Prognostic Clinical Variables in Cancer Patients Treated With Adenoviral Oncolytic Immunotherapy. Mol Ther. 2016b;24:1323-32

Tang J et al. Comprehensive analysis of the clinical immuno-oncology landscape. Ann Oncol. 2018;29:84-91.