Syövän hoito Suomessa: hyvää vai huonoa? Osa 2: kustannukset, tutkimukset ja yhteenveto

Syövän hoidon kustannukset ovat nousussa, mutta taudin vuoksi menetetty tuottavuus on nelinkertainen summa. Vain muutama prosentti suomalaisista syöpäpotilaista pystyy osallistumaan kliinisiin tutkimuksiin, joiden kautta olisi saatavissa uusin hoito

Ensimmäinen osa julkaistiin 8.1.2019

Hoidon kustannukset

Syövän kokonaiskustannusten laskeminen ei ole kovinkaan yksinkertaista. Missään tapauksessa ei voi laskea pelkkää lääkekustannusta jostakin vanhemmasta sytostaatista, verrattuna johonkin uudempaan lääkkeeseen, joka aiheuttaa vähemmän haittoja. Merkittävä osuus sytostaatteja saavista potilaista saa sairaalahoitoa vaativan komplikaation. Lisäksi sytostaattien annostelu vaatii huomattavan määrän hoitohenkilöstön työtä, verrattuna esimerkiksi suun kautta annosteltaviin lääkkeisiin.

Laskelma monimutkaistuu, kun mukaan otetaan sairaslomat, taksilla ajelu ja hoitojen tai kuolemien aiheuttama vähentyminen veronmaksukyvyssä. Yhtälö menee mahdottomaksi laskea, jos yritettäisiin huomioida parantavien hoitojen vaikutus. Vaikka parantava hoito olisi lääkekustannuksiltaan huomattavan kallis, se kannattaisi silti ehkä antaa mahdollisimman aikaisin, jotta muilta hoitokustannuksilta vältyttäisiin, ja potilas saataisiin takaisin töihin maksamaan veroja.

On arvioitu, että syövän globaalit hoitokustannukset ovat noin 300 miljardia euroa vuonna 2017, joista vajaat puolet on lääkekustannuksia. Loput ovat pääosin henkilöstö-, tila- ja materiaalikuluja, joista valtaosa liittyy sairaalahoitoon (IQVIA, Mariotto et al). Syövän vuoksi menetetty tuottavuus on kuitenkin jopa nelinkertainen summa (Allemani et al, Knaul et al, WHO), vastaten 2 prosenttia globaalista bruttokansantuotteesta. Vaikka syöpä aiheuttaa noin neljänneksen kuolemista, ja osuus on kasvussa, sen osuus terveydenhuollon menoista EU:ssa on vain 6 prosenttia (Voda). 

Suomessa syövän hoitoon kuluu 4,4 prosenttia terveydenhuollon menoista – osuus on Euroopan pienimpiä (Jönsson). Tämä tuntuisi puoltavan lisäsatsausta diagnostiikkaan ja hoitoihin, eikä hoidon kalleutta voi pitää kansantaloudellisesti kestävänä perusteluna potentiaalisesti parantavan hoidon epäämiselle.

Lisäksi ovat toki humanistiset arvot, jotka ovat lääketieteen lähtökohta, mutta joita harvoin huomioidaan teknokraattisissa laskelmissa.

Kun syöpää ei voi parantaa rutiinimenetelmillä

Levinneiden kiinteiden kasvaimien, eli muiden kuin veren syöpien, hoitomuodot ovat viime vuosiin asti olleet yleensä parhaimmillaan elinaikaa pidentäviä, eivät parantavia. Näin ollen lähes jokainen potilas on jossakin vaiheessa ollut tilanteessa, jossa tauti etenee käytetyistä rutiinihoidoista huolimatta. Oma mielipiteeni on, että jokaisen potilaan pitäisi saada harkita kokeellisia hoitoja tässä tilanteessa. Kokeellinen hoito tarkoittaa lääketieteeseen perustuvaa hoitoa, josta ei ole yhtä laajoja kokemuksia kuin rutiinihoidoista.

Kokeellisiin hoitoihin on kaksi reittiä. Toinen on yksilöllinen hoitokokeilu, jonka ainoa tarkoitus on potilaan auttaminen. Ihmiskunta ei tällaisista kokeiluista juurikaan hyödy. Hoitopaikasta riippuen maksaja on potilaan kunta, vakuutusyhtiö tai potilas itse.

Lääketieteen kehittymisen mekanismi on kliiniset tutkimukset. Näissä hoito on yleensä ilmainen, mutta hoidon päätarkoitus on eri. Tutkimusten tavoitteena on lisätä lääketieteellistä informaatiota. Potilas voi hyötyä tai olla hyötymättä, ja haittoja voi tulla hyödyistä riippumatta. Ihmiskunnan kannalta paras tilanne olisi, jos kliinisiä tutkimuksia olisi tarjolla kaikille potilaille jotka ovat niihin suostuvaisia.

Kliiniset tutkimukset

Moni potilas ajattelee, että jos hän on valmis koekaniiniksi, niin totta kai kliinisiä tutkimuksia löytyy, kun kerran lääketiede kehittyy niin kovaa vauhtia. Saammehan joka päivä lukea mediasta jostakin mullistavasta hiirikokeesta. Käytännössä kuitenkin vain pieni osa potilaista, jotka haluaisivat osallistua kliiniseen tutkimukseen, pääsevät mukaan.

Asiasta on paljon kirjallisuutta, ja yleisesti arvioidaan että yli puolet potilaista haluaisi osallistua kliinisiin tutkimuksiin, mutta alle 5 prosenttia pääsee todellisuudessa osallistumaan. Vain yksi kymmenestä halukkaasta pääsee siis mukaan tutkimuksiin. Erityisesti kliiniset lääketutkimukset ovat globaali ala. Sponsorit, jotka ovat yleensä lääkefirmoja, tekevät tutkimuksia niissä maissa, missä sairaaloissa on hyvät ja tunnetut tutkimusyksiköt, ja joissa on yhteistyöhaluiset viranomaiset. Valitettavasti Suomi ei pärjää kummallakaan mittarilla. Tämä näkyy selvimmin siinä, että vain muutamalle prosentille yliopistosairaaloiden potilaista löytyy kliinisiä tutkimuksia (Iltalehden artikkeli, Hemminki A).

Tuoreessa Lääkärilehden jutussa kerrotaan että TAYS:ssa 3 prosenttia potilaista osallistuu kliinisiin tutkimuksiin (Lääkärilehti/ajassa). TYKS:ssä, OYS:ssa, ja KYS:ssa on menossa 15, ”noin 10” ja ”yli 10” syöpälääketutkimusta.  Artikkelin mukaan HUS Syöpäkeskuksessa olisi menossa ”noin sata syöpälääketutkimusta”. HUS julkisten sivujen tutkimusluettelossa (hus.fi) on nelisenkymmentä Syöpäkeskuksessa menossa olevaa tutkimusta, joista osa on rekisteri- tai seurantatutkimuksia, joissa ei ole varsinaista kokeellista hoitokomponenttia. 

Luultavasti tässä on appelsiinit ja omenat sekaisin, sillä jos kliinisten lääketutkimusten määrään lasketaan mukaan muut tutkimukset, esimerkiksi näytteillä tehtävät analyysit, laboratoriotutkimukset ja rekisteritutkimukset, jotka kaikki tarvitsevat klinikan tutkimusluvan, luku nousee huomattavasti. Saamani henkilökohtaisen tiedonannon mukaan alle 5 prosenttia HUS syöpäklinikan potilaista osallistuu kliiniseen tutkimukseen, vastaten kansainvälistä keskitasoa.

Lääkärilehden artikkelin mukaan HUS tutkimusjohtaja on sitä mieltä, että ”suomalaisilla syöpäpotilailla on kohtuullisen hyvät mahdollisuudet päästä lääketutkimuksiin”. Itse olen eri mieltä tästä. Jos tautiin kuolleisuus on lähes 100 prosenttia, niin varmasti useampi kuin yksi kahdestakymmenestä haluaisi harkita osallistumista kliinisiin tutkimuksiin. Kaikki uudet hoidot joita nykyään käytämme, olisivat olleet saatavilla kliinisissä tutkimuksissa 5-10 vuotta aikaisemmin. Kliiniset tutkimukset säästävät veronmaksajien rahaa, sillä sponsorit maksavat lääkkeen ja lisäksi usein huomattavia kompensaatioita sairaalalle.

Yksi näkökulma pohdintaan onko syövän hoito Suomessa hyvää vai huonoa, on potilaiden mahdollisuus osallistua kliinisiin tutkimuksiin. Tällä on merkitystä erityisesti niiden potilaiden kannalta, jotka eivät ole rutiinihoidoin parannettavissa. HUS ja TAYS osallistumisprosentit ovat 3-5 välissä ja muissa yliopistosairaaloissa ne ovat vielä matalampia. Yhdysvaltalaisissa huippusairaaloissa päästään 30 prosentin paikkeille (Unger et al). Eurooppalaisen OECI akkreditaation alaraja on 10 prosenttia, joten tähänkin on vielä matkaa.

Yhteenveto

Suomessa viiden vuoden selviytyminen syöpädiagnoosin jälkeen on maailman huippuluokkaa ja tämä tulos saadaan kohtuullisin matalin kuluin. Luultavimmin tulos selittyy pääosin hyvällä diagnostiikalla ja erinomaisella syöpävalveutuneisuudella. Teknisesti hoidoissa ei ole paljonkaan puutteita verrattuna muihin vauraisiin maihin, mutta uusien lääkkeiden käyttöönotto on meillä hidasta. Esimerkiksi immunoterapioiden käyttöönotossa Suomi poikkeaa selvästi rikkaista ja keskirikkaista EU maista, ja olemme jopa Unkarin, Puolan ja Portugalin alapuolella (Jönsson).

Toinen selvä kehittämisalue on potilaiden kokemus hoitoprosessista. Jonotus hoidon ja diagnostiikan eri vaiheissa, sekä lääkäreiden vaihtuvuus turhauttaa potilaita ja omaisia. Kliinisiä tutkimuksia on harvoin tarjolla suomalaisille syöpäpotilaille. Tämä vähentää potilaiden pääsyä kaikkein uusimpiin hoitoihin. Syövän hoitoon käytetyt resurssit ovat vähäisiä verrattuna taudin aiheuttamaan tuottavuuden laskuun.

Viimeaikaiset tulokset immunoterapiassa ovat osoittaneet, että lääketieteen kehittymiseen liitetty toivo ei ole millään tavalla turhaa.

Akseli Hemminki

Syöpätautien professori, syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri

Viitteet ja linkit

Hemminki A. Kuoleman Laakso. Voiko syöpää hoitaa kokeellisilla menetelmillä? Nomerta, Turku. Ilmestynyt englanniksi 2015 ja suomeksi 28.4.2016. http://www.nomerta.net/kirjat.php

http://akselihemminki.blogspot.com/

http://www.hus.fi/tutkijalle/hus-tutkimuskeskus/tutkimus-husssa/Sivut/default.aspx, haettu 27.12.2018

https://www.iltalehti.fi/syopa/a/201808032201114159 (Syöpäbiologian professori: Uusimmat lääkkeet puuttuvat Suomesta, Suomi on kaukana syöpähoidon mallimaasta)

https://www.iqvia.com/

https://www.laakarilehti.fi/ajassa/ajankohtaista/syopalaake-tutkimuksiin-paasy-vaikeutui-pohjoismaissa/

https://www.who.int/

http://www.oeci.eu/

Jönsson et al. Comparator report on patient access to cancer medicines in Europe revisited. IHE report 2016:4. www.ihe.se

Knaul FM et al. Closing the cancer divide: an equity imperative. Boston, MA: Harvard University Press, 2011.

Mariotto et al. J Natl Cancer Inst. 2011 Jan 19; 103(2): 117–128.

Unger et al. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2016; 35: 185–198. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5495113/.

Voda and Bostan. Public Health Care Financing and the Costs of Cancer Care: A Cross-National Analysis. Cancers. 2018; 10(4): 117.

Syövän hoito Suomessa: hyvää vai huonoa? Osa 1: ruusut ja risut

Tilastojen mukaan syöpäpotilaiden selviytyminen Suomessa on huippuluokkaa. Parantamisen varaa on hoidon käynnistymisen nopeudessa, potilas-lääkärisuhteen pysyvyydessä, uusien lääkkeiden käyttöönotossa ja kliinisten tutkimusten saatavuudessa. 

Lyhyt vastaus otsikon kysymykseen vaikuttaisi olevan: ”hyvää”. Viitteeksi sopii vaikka Lancet lehdessä alkuvuodesta 2018 julkaistu CONCORD-3 tutkimus, jossa vertailtiin viiden vuoden elossaoloa 18 eri syöpätyypissä 71 maassa (Allemani et al). Suomi on ollut tässä tutkimuksessa kahdeksan parhaan maan joukossa jo viidentoista vuoden ajan. 

Kansallisesti tärkein referenssi on Suomen Syöpärekisteri, jonka mukaan viiden vuoden elossaolo on parantunut lähes kaikissa syövissä vuosien ja vuosikymmenten mittaan. Vaikka syöpätapauksia todetaan koko ajan enemmän, ja syöpäkuolemien absoluuttinen määräkin on kasvussa väestön ikääntyessä, ikävakioitu kuolleisuus on laskussa.  

Suomessa hyvää on myös se, että syövän hoito ei riipu potilaan omasta varallisuudesta. Vaikka vapaaehtoiset sairasvakuutukset ovat lisääntymässä, ja syöpää hoidetaan myös yksityisesti, valtaosa potilaista saa hoitonsa verovaroin.

Mistä hyvät tulokset johtuvat?

Asiaa tarkemmin miettimättä ensimmäinen ajatus voisi olla, että potilaiden hyvä selviytyminen voisi johtua hyvästä hoidosta. CONCORD-3 tutkimuksessa ei kuitenkaan huomioitu hoitoa. Myöskään Suomen Syöpärekisteri ei arvioi hoitojen vaikutuksia. Viime vuosien immunoterapian läpimurtoja lukuun ottamatta, levinneen syövän hoidossa ei ole ollut kovinkaan monia parantavia menetelmiä. Hoitojen kehitys on yleensä nähty tautivapaan tai kokonaiselinajan pidentymisenä, ja yleensä kyse on ollut keskimäärin viikoista tai kuukausista. Tämä huomioiden vaikuttaa epätodennäköiseltä, että hoidot yksinään selittäisivät selvästi parantuneen ikävakioidun elossaolon. 

Yksinkertaistaen levinnyttä syöpää sairastavan potilaan elämän voi piirtää aikajanalle, joka alkaa potilaan syntymästä. Tässä teoreettisessa mallissa seuraava merkintä on syöpädiagnoosi, ja lopulta viimeinen merkintä on usein syöpäkuolema. Diagnoosin ja kuoleman välissä on yleensä erilaisia hoitoja. Mainitut CONCORD-3 tutkimus ja Syöpärekisterin tilastot mittaavat kuitenkin vain elossaoloa diagnoosista viisi vuotta eteenpäin, eivät syöpään kuolleisuutta, taikka hoitojen vaikutuksia. Samalla väestön keskimääräinen elinikä on pidentynyt, mikä jo yksinäänkin pidentäisi absoluuttista aikaa diagnoosin ja kuoleman välillä, vaikka diagnoosin suhteellinen sijainti aikajanalla ei muuttuisi. 

Suurin vaikutus ikävakioituun kuolleisuuteen syntyisi, jos diagnoosia voisi siirtää aikajanalla vasemmalle, eikä tämä edellyttäisi mitään kehitystä hoidoissa. Toki diagnoosin aikaistuessa parantavan hoidon mahdollisuuskin lisääntyy, sillä useampi tapaus löytyy paikallisena. Diagnoosin aikaistuminen parantaa viisivuotisennustetta kahdella tavalla. Isompi osa potilaista pystytään parantamaan, ja aiempaa isompi osa on elossa tautinsa kanssa viiden vuoden tullessa täyteen.

Aikaisempi diagnoosi

Todennäköisin syy viisivuotiselossaolon pidentymiseen onkin diagnoosin aikaistuminen. Kaikki maat joissa on hyvät viisivuotiselossaololukemat, ovat vauraita maita joissa diagnostiikan taso ja saatavuus ovat erinomaisia: USA; Kanada, Australia, Uusi Seelanti, Suomi, Islanti, Norja, Ruotsi. 

Syöpädiagnostiikan perusvälineitä on tietokonetomografia. Vuonna 2016 eniten näitä tutkimuksia tehneiden 26 maan joukossa oli USA, Kanada, Australia, Islanti ja Suomi (statista.com). Eniten magneettikuvauksia käyttävän 20 maan joukosta löytyy USA, Suomi, Islanti, Australia, Uusi Seelanti, Kanada (statista.com). 

Yleisimmät syövät ovat eturauhassyöpä ja rintasyöpä. Nämä ovat myös syöpätyyppejä joissa ennuste on parantunut nopeasti diagnoosin aikaistumisen vuoksi, eikä viisivuotiselossaolo siten anna juuri mitään käsitystä parantuneiden potilaiden osuudesta. On esitetty että mammografia, PSA seulonta ja tunnustelu löytävät joukon syöpiä, joita ei tarvitsisi välttämättä ollenkaan hoitaa, sillä niiden kasvu on niin hidasta etteivät ne muodosta terveysriskiä potilaan elossaolon aikana (Hemminki A 2016). Potilaat ehtivät siis kuolla johonkin muuhun ennen kuin syövästä muodostuu heille ongelmaa. 

Syöpärekisterin tilastojen mukaan uusien eturauhasyöpien määrä on kuusinkertaistunut 3 vuosikymmenen aikana. Rintasyöpätapausten määrä on kolminkertaistunut samalla ajanjaksolla. Viisivuotiselossaolo on samalla noussut (eli ikävakioitu kuolleisuus on laskenut), vaikka syöpäkuolemien absoluuttinen määrä on lisääntynyt. Tämä kertoo selvästi siitä, että potilaat elävät pidempään diagnoosista. Kliinikoille on ilmiselvää, että yli viisi vuotta tautinsa kanssa eläviä rinta-ja eturauhassyöpäpotilaita on koko ajan kasvava määrä. Nämä kaksi syöpätyyppiä vastaavat 30 prosentista (5162 eturauhassyöpää ja 4961 rintasyöpää yhteensä 34 122 syövästä vuonna 2016) uusista syöpätapauksista Suomessa, joten ne yksinäänkin riittäisivät selittämään aikaistuneen diagnoosin aiheuttaman ”pidentyneen elinajan”.

Mammografioiden ja eturauhastutkimusten saatavuus on hyvä kehittyneissä maissa kuten Suomessa. Kolmas seikka joka siirtää diagnoosia ”vasemmalle” edellä mainitulla aikajanalla, on valveutuneisuus syövän suhteen. CONCORD-3 tutkimuksen top-8 maalle on yhteistä vähäinen häveliäisyys ja matala kynnys hoitoon hakeutumisessa. Erilaiset kampanjat ja julkisuuden henkilöiden avautuminen syövistään vähentävät stigmatisoitumista ja lisäävät ihmisten valveutuneisuutta pattien suhteen.

On mahdotonta erottaa toisistaan hoitojen, diagnostiikan ja valveutuneisuuden vaikutuksia kuolleisuuteen. Johtuen Syöpärekisterin ja CONCORD-3 tutkimuksen tavasta tilastoida kuolleisuutta (ikävakioitu viisivuotiskuolleisuus), emme tiedä onko parantuneiden osuus todellisuudessa muuttunut ja jos niin miten, vai onko kyse vain diagnoosin aikaistumisesta. 

Kuitenkin, jos tarkastellaan Euroopan sisäisiä lukuja, näyttäisi siltä, että pohjoisessa kuolleisuus on vähäisempää suhteessa tietokonetomografiatutkimuksiin, ja mitä etelämmäs mennään, sitä enemmän tutkimuksia tehdään suhteessa kuolleisuuden vähentymiseen. Tämä viittaisi valveutuneisuuden ja häveliäisyyden puutteen merkitykseen aikaisessa diagnostiikassa.

Parantamisen varaa

Numeroiden valossa syövän hoito tai ainakin viisivuotisselviytyminen näyttäisi olevan hyvässä jamassa Suomessa. Kuitenkin aika ajoin esitetään vastakkaisiakin näkökulmia (viitelistan HS artikkelit). Moitteen kohteena ovat mm hoitojonojen pituus, vaihtuvat lääkärit, kliinisten tutkimusten vähyys ja liian harvat kontaktit hoitavaan lääkäriin. 

Tilastoistakin löytyy tukea sille, että kaikki ei ole kunnossa. Kansallisessa selvityksessä todettiin että hoitoon pääsyssä ja hoitotuloksissa on alueellisia eroja (terve.fi, THL, Syöpärekisteri). TYKS:n analyysissa hoitoon pääsyssä oli viiveitä (Lääkärilehti/tyossa).  

Suomi on Euroopan hitaimpia maita uusien lääkkeiden käyttöönotossa (Mediuutiset, IQVIA). Koska tilastot kertovat menneisyydestä ja parantavat hoidot kuten immunoterapia ovat tulleet levinneisiin syöpiin vasta viime vuosina, ei käyttöönoton hitaus vielä näy kuolleisuustilastoissa. Asia voitaneen todeta vuosikymmenen kuluessa. Lääkkeiden hintalautakunta HiLa ja Terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvosto PALKO ovat pahamaineisia hitautensa vuoksi (Lääkärilehti/ajassa). Byrokraatti voi esittää, että vaikka lääketieteellinen näyttö tehosta on jo olemassa, on tarpeellista arvioida tarkasti uusien hoitomuotojen kustannusvaikuttavuus, ja veronmaksaja lienee samaa mieltä. Levinnyttä syöpää sairastavalla potilaalla ei välttämättä ole aikaa odottaa. 

Anonyymi veronmaksaja, joka ei itse sairasta syöpää eikä sitä läheisilläkään ole, voi olla tyytyväinen HiLa:n ja PALKO:n toimintanopeuteen, sillä jokainen vetkuteltu vuosi vähentää lääkemenoja ja lyhentää aikaa siihen, kun geneerisiä hintakilpailijoita tulee tarjolle. Lääkekulujen kannalta kaikkein halvinta olisi antaa syöpäpotilaille vain kipulääkettä tai tarjota eutanasiaa. Kustannuksista lisää blogin osassa 2.

Potilaiden perspektiivistä selvimmät puutteet ovat jonotusajoissa ja lääkäreiden vaihtuvuudessa. On selvää, että edellä mainittu tekijä huonontaa syövän hoitotuloksia, sen lisäksi että se aiheuttaa huomattavaa psykologista haittaa. Koska syöpäsolut jakaantuvat koko ajan, on vaikea nähdä tilannetta jossa odottelusta  olisi hyötyä. Asiaa on tutkittu: odottelun haitallisuudesta on näyttöä, erityisesti jos keskitytään tutkimuksiin joissa potilasmäärä on tarpeeksi suuri, väärien negatiivisten poissulkemiseksi (Hemminki A 2016). 

Lääkäreiden vaihtuvuus aiheuttaa ymmärrettävästi turhautumista potilaalle, mutta ei välttämättä huononna hoitoa kovinkaan paljon, sillä lääkärit kommunikoivat keskenään yllättävän taitavasti sairaskertomuksen välityksellä.  

Osa 2 julkaistaan 14.1.2019

Akseli Hemminki

Syöpätautien professori, syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri

Viitteet ja linkit

Hemminki A. Kuoleman Laakso. Voiko syöpää hoitaa kokeellisilla menetelmillä? Nomerta, Turku. Ilmestynyt englanniksi 2015 ja suomeksi 28.4.2016. http://www.nomerta.net/kirjat.php

http://akselihemminki.blogspot.com/

http://syoparekisteri.fi/

https://www.hs.fi/mielipide/art-2000005774501.html (Luulin, että Suomi on syövänhoidon huippumaa – sitten sairastuin)

https://www.hs.fi/kotimaa/art-2000005778035.html. (Kukaan tai mikään ei sinua pelasta, sanottiin syöpään sairastuneelle Emmi Leppäselle – Maailmalla käytetyt syöpälääkkeet tulevat Suomeen usein vasta vuosien viiveellä)

https://www.hs.fi/kotimaa/art-2000005390017.html (Syövän hoitotulokset ovat huippua, mutta vain harva uskoo, että kaikki saavat yhtä hyvää hoitoa – päättäjät ovat optimistisempia kuin kansalaiset)

https://www.mediuutiset.fi/kumppanisisaltoa/msd/suomi-laahaa-perassa-uusimpien-syopahoitojen-kaytossa-syovan-immuunihoitojen-kaytto-suomessa-alle-euroopan-keskitason/2431eed5-6a52-44f6-84f4-9163a6c22154. Alkuperäinen lähde: IQVIA

https://www.laakarilehti.fi/ajassa/ajankohtaista/syopalaake-tutkimuksiin-paasy-vaikeutui-pohjoismaissa/

https://www.laakarilehti.fi/tyossa/raportit-ja-kaytannot/syopapotilaiden-hoitoonpaasyn-pullonkaulat/

https://www.terve.fi/artikkelit/80345-onko-syovan-hoidossa-epatasa-arvoa-alueiden-erot-ensi-kertaa-esille

statista.com