Syövän hoito Suomessa: hyvää vai huonoa? Osa 2: kustannukset, tutkimukset ja yhteenveto

Syövän hoidon kustannukset ovat nousussa, mutta taudin vuoksi menetetty tuottavuus on nelinkertainen summa. Vain muutama prosentti suomalaisista syöpäpotilaista pystyy osallistumaan kliinisiin tutkimuksiin, joiden kautta olisi saatavissa uusin hoito

Ensimmäinen osa julkaistiin 8.1.2019

Hoidon kustannukset

Syövän kokonaiskustannusten laskeminen ei ole kovinkaan yksinkertaista. Missään tapauksessa ei voi laskea pelkkää lääkekustannusta jostakin vanhemmasta sytostaatista, verrattuna johonkin uudempaan lääkkeeseen, joka aiheuttaa vähemmän haittoja. Merkittävä osuus sytostaatteja saavista potilaista saa sairaalahoitoa vaativan komplikaation. Lisäksi sytostaattien annostelu vaatii huomattavan määrän hoitohenkilöstön työtä, verrattuna esimerkiksi suun kautta annosteltaviin lääkkeisiin.

Laskelma monimutkaistuu, kun mukaan otetaan sairaslomat, taksilla ajelu ja hoitojen tai kuolemien aiheuttama vähentyminen veronmaksukyvyssä. Yhtälö menee mahdottomaksi laskea, jos yritettäisiin huomioida parantavien hoitojen vaikutus. Vaikka parantava hoito olisi lääkekustannuksiltaan huomattavan kallis, se kannattaisi silti ehkä antaa mahdollisimman aikaisin, jotta muilta hoitokustannuksilta vältyttäisiin, ja potilas saataisiin takaisin töihin maksamaan veroja.

On arvioitu, että syövän globaalit hoitokustannukset ovat noin 300 miljardia euroa vuonna 2017, joista vajaat puolet on lääkekustannuksia. Loput ovat pääosin henkilöstö-, tila- ja materiaalikuluja, joista valtaosa liittyy sairaalahoitoon (IQVIA, Mariotto et al). Syövän vuoksi menetetty tuottavuus on kuitenkin jopa nelinkertainen summa (Allemani et al, Knaul et al, WHO), vastaten 2 prosenttia globaalista bruttokansantuotteesta. Vaikka syöpä aiheuttaa noin neljänneksen kuolemista, ja osuus on kasvussa, sen osuus terveydenhuollon menoista EU:ssa on vain 6 prosenttia (Voda). 

Suomessa syövän hoitoon kuluu 4,4 prosenttia terveydenhuollon menoista – osuus on Euroopan pienimpiä (Jönsson). Tämä tuntuisi puoltavan lisäsatsausta diagnostiikkaan ja hoitoihin, eikä hoidon kalleutta voi pitää kansantaloudellisesti kestävänä perusteluna potentiaalisesti parantavan hoidon epäämiselle.

Lisäksi ovat toki humanistiset arvot, jotka ovat lääketieteen lähtökohta, mutta joita harvoin huomioidaan teknokraattisissa laskelmissa.

Kun syöpää ei voi parantaa rutiinimenetelmillä

Levinneiden kiinteiden kasvaimien, eli muiden kuin veren syöpien, hoitomuodot ovat viime vuosiin asti olleet yleensä parhaimmillaan elinaikaa pidentäviä, eivät parantavia. Näin ollen lähes jokainen potilas on jossakin vaiheessa ollut tilanteessa, jossa tauti etenee käytetyistä rutiinihoidoista huolimatta. Oma mielipiteeni on, että jokaisen potilaan pitäisi saada harkita kokeellisia hoitoja tässä tilanteessa. Kokeellinen hoito tarkoittaa lääketieteeseen perustuvaa hoitoa, josta ei ole yhtä laajoja kokemuksia kuin rutiinihoidoista.

Kokeellisiin hoitoihin on kaksi reittiä. Toinen on yksilöllinen hoitokokeilu, jonka ainoa tarkoitus on potilaan auttaminen. Ihmiskunta ei tällaisista kokeiluista juurikaan hyödy. Hoitopaikasta riippuen maksaja on potilaan kunta, vakuutusyhtiö tai potilas itse.

Lääketieteen kehittymisen mekanismi on kliiniset tutkimukset. Näissä hoito on yleensä ilmainen, mutta hoidon päätarkoitus on eri. Tutkimusten tavoitteena on lisätä lääketieteellistä informaatiota. Potilas voi hyötyä tai olla hyötymättä, ja haittoja voi tulla hyödyistä riippumatta. Ihmiskunnan kannalta paras tilanne olisi, jos kliinisiä tutkimuksia olisi tarjolla kaikille potilaille jotka ovat niihin suostuvaisia.

Kliiniset tutkimukset

Moni potilas ajattelee, että jos hän on valmis koekaniiniksi, niin totta kai kliinisiä tutkimuksia löytyy, kun kerran lääketiede kehittyy niin kovaa vauhtia. Saammehan joka päivä lukea mediasta jostakin mullistavasta hiirikokeesta. Käytännössä kuitenkin vain pieni osa potilaista, jotka haluaisivat osallistua kliiniseen tutkimukseen, pääsevät mukaan.

Asiasta on paljon kirjallisuutta, ja yleisesti arvioidaan että yli puolet potilaista haluaisi osallistua kliinisiin tutkimuksiin, mutta alle 5 prosenttia pääsee todellisuudessa osallistumaan. Vain yksi kymmenestä halukkaasta pääsee siis mukaan tutkimuksiin. Erityisesti kliiniset lääketutkimukset ovat globaali ala. Sponsorit, jotka ovat yleensä lääkefirmoja, tekevät tutkimuksia niissä maissa, missä sairaaloissa on hyvät ja tunnetut tutkimusyksiköt, ja joissa on yhteistyöhaluiset viranomaiset. Valitettavasti Suomi ei pärjää kummallakaan mittarilla. Tämä näkyy selvimmin siinä, että vain muutamalle prosentille yliopistosairaaloiden potilaista löytyy kliinisiä tutkimuksia (Iltalehden artikkeli, Hemminki A).

Tuoreessa Lääkärilehden jutussa kerrotaan että TAYS:ssa 3 prosenttia potilaista osallistuu kliinisiin tutkimuksiin (Lääkärilehti/ajassa). TYKS:ssä, OYS:ssa, ja KYS:ssa on menossa 15, ”noin 10” ja ”yli 10” syöpälääketutkimusta.  Artikkelin mukaan HUS Syöpäkeskuksessa olisi menossa ”noin sata syöpälääketutkimusta”. HUS julkisten sivujen tutkimusluettelossa (hus.fi) on nelisenkymmentä Syöpäkeskuksessa menossa olevaa tutkimusta, joista osa on rekisteri- tai seurantatutkimuksia, joissa ei ole varsinaista kokeellista hoitokomponenttia. 

Luultavasti tässä on appelsiinit ja omenat sekaisin, sillä jos kliinisten lääketutkimusten määrään lasketaan mukaan muut tutkimukset, esimerkiksi näytteillä tehtävät analyysit, laboratoriotutkimukset ja rekisteritutkimukset, jotka kaikki tarvitsevat klinikan tutkimusluvan, luku nousee huomattavasti. Saamani henkilökohtaisen tiedonannon mukaan alle 5 prosenttia HUS syöpäklinikan potilaista osallistuu kliiniseen tutkimukseen, vastaten kansainvälistä keskitasoa.

Lääkärilehden artikkelin mukaan HUS tutkimusjohtaja on sitä mieltä, että ”suomalaisilla syöpäpotilailla on kohtuullisen hyvät mahdollisuudet päästä lääketutkimuksiin”. Itse olen eri mieltä tästä. Jos tautiin kuolleisuus on lähes 100 prosenttia, niin varmasti useampi kuin yksi kahdestakymmenestä haluaisi harkita osallistumista kliinisiin tutkimuksiin. Kaikki uudet hoidot joita nykyään käytämme, olisivat olleet saatavilla kliinisissä tutkimuksissa 5-10 vuotta aikaisemmin. Kliiniset tutkimukset säästävät veronmaksajien rahaa, sillä sponsorit maksavat lääkkeen ja lisäksi usein huomattavia kompensaatioita sairaalalle.

Yksi näkökulma pohdintaan onko syövän hoito Suomessa hyvää vai huonoa, on potilaiden mahdollisuus osallistua kliinisiin tutkimuksiin. Tällä on merkitystä erityisesti niiden potilaiden kannalta, jotka eivät ole rutiinihoidoin parannettavissa. HUS ja TAYS osallistumisprosentit ovat 3-5 välissä ja muissa yliopistosairaaloissa ne ovat vielä matalampia. Yhdysvaltalaisissa huippusairaaloissa päästään 30 prosentin paikkeille (Unger et al). Eurooppalaisen OECI akkreditaation alaraja on 10 prosenttia, joten tähänkin on vielä matkaa.

Yhteenveto

Suomessa viiden vuoden selviytyminen syöpädiagnoosin jälkeen on maailman huippuluokkaa ja tämä tulos saadaan kohtuullisin matalin kuluin. Luultavimmin tulos selittyy pääosin hyvällä diagnostiikalla ja erinomaisella syöpävalveutuneisuudella. Teknisesti hoidoissa ei ole paljonkaan puutteita verrattuna muihin vauraisiin maihin, mutta uusien lääkkeiden käyttöönotto on meillä hidasta. Esimerkiksi immunoterapioiden käyttöönotossa Suomi poikkeaa selvästi rikkaista ja keskirikkaista EU maista, ja olemme jopa Unkarin, Puolan ja Portugalin alapuolella (Jönsson).

Toinen selvä kehittämisalue on potilaiden kokemus hoitoprosessista. Jonotus hoidon ja diagnostiikan eri vaiheissa, sekä lääkäreiden vaihtuvuus turhauttaa potilaita ja omaisia. Kliinisiä tutkimuksia on harvoin tarjolla suomalaisille syöpäpotilaille. Tämä vähentää potilaiden pääsyä kaikkein uusimpiin hoitoihin. Syövän hoitoon käytetyt resurssit ovat vähäisiä verrattuna taudin aiheuttamaan tuottavuuden laskuun.

Viimeaikaiset tulokset immunoterapiassa ovat osoittaneet, että lääketieteen kehittymiseen liitetty toivo ei ole millään tavalla turhaa.

Akseli Hemminki

Syöpätautien professori, syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri

Viitteet ja linkit

Hemminki A. Kuoleman Laakso. Voiko syöpää hoitaa kokeellisilla menetelmillä? Nomerta, Turku. Ilmestynyt englanniksi 2015 ja suomeksi 28.4.2016. http://www.nomerta.net/kirjat.php

http://akselihemminki.blogspot.com/

http://www.hus.fi/tutkijalle/hus-tutkimuskeskus/tutkimus-husssa/Sivut/default.aspx, haettu 27.12.2018

https://www.iltalehti.fi/syopa/a/201808032201114159 (Syöpäbiologian professori: Uusimmat lääkkeet puuttuvat Suomesta, Suomi on kaukana syöpähoidon mallimaasta)

https://www.iqvia.com/

https://www.laakarilehti.fi/ajassa/ajankohtaista/syopalaake-tutkimuksiin-paasy-vaikeutui-pohjoismaissa/

https://www.who.int/

http://www.oeci.eu/

Jönsson et al. Comparator report on patient access to cancer medicines in Europe revisited. IHE report 2016:4. www.ihe.se

Knaul FM et al. Closing the cancer divide: an equity imperative. Boston, MA: Harvard University Press, 2011.

Mariotto et al. J Natl Cancer Inst. 2011 Jan 19; 103(2): 117–128.

Unger et al. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2016; 35: 185–198. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5495113/.

Voda and Bostan. Public Health Care Financing and the Costs of Cancer Care: A Cross-National Analysis. Cancers. 2018; 10(4): 117.