Syövän hoito Suomessa: hyvää vai huonoa? Osa 1: ruusut ja risut

Tilastojen mukaan syöpäpotilaiden selviytyminen Suomessa on huippuluokkaa. Parantamisen varaa on hoidon käynnistymisen nopeudessa, potilas-lääkärisuhteen pysyvyydessä, uusien lääkkeiden käyttöönotossa ja kliinisten tutkimusten saatavuudessa. 

Lyhyt vastaus otsikon kysymykseen vaikuttaisi olevan: ”hyvää”. Viitteeksi sopii vaikka Lancet lehdessä alkuvuodesta 2018 julkaistu CONCORD-3 tutkimus, jossa vertailtiin viiden vuoden elossaoloa 18 eri syöpätyypissä 71 maassa (Allemani et al). Suomi on ollut tässä tutkimuksessa kahdeksan parhaan maan joukossa jo viidentoista vuoden ajan. 

Kansallisesti tärkein referenssi on Suomen Syöpärekisteri, jonka mukaan viiden vuoden elossaolo on parantunut lähes kaikissa syövissä vuosien ja vuosikymmenten mittaan. Vaikka syöpätapauksia todetaan koko ajan enemmän, ja syöpäkuolemien absoluuttinen määräkin on kasvussa väestön ikääntyessä, ikävakioitu kuolleisuus on laskussa.  

Suomessa hyvää on myös se, että syövän hoito ei riipu potilaan omasta varallisuudesta. Vaikka vapaaehtoiset sairasvakuutukset ovat lisääntymässä, ja syöpää hoidetaan myös yksityisesti, valtaosa potilaista saa hoitonsa verovaroin.

Mistä hyvät tulokset johtuvat?

Asiaa tarkemmin miettimättä ensimmäinen ajatus voisi olla, että potilaiden hyvä selviytyminen voisi johtua hyvästä hoidosta. CONCORD-3 tutkimuksessa ei kuitenkaan huomioitu hoitoa. Myöskään Suomen Syöpärekisteri ei arvioi hoitojen vaikutuksia. Viime vuosien immunoterapian läpimurtoja lukuun ottamatta, levinneen syövän hoidossa ei ole ollut kovinkaan monia parantavia menetelmiä. Hoitojen kehitys on yleensä nähty tautivapaan tai kokonaiselinajan pidentymisenä, ja yleensä kyse on ollut keskimäärin viikoista tai kuukausista. Tämä huomioiden vaikuttaa epätodennäköiseltä, että hoidot yksinään selittäisivät selvästi parantuneen ikävakioidun elossaolon. 

Yksinkertaistaen levinnyttä syöpää sairastavan potilaan elämän voi piirtää aikajanalle, joka alkaa potilaan syntymästä. Tässä teoreettisessa mallissa seuraava merkintä on syöpädiagnoosi, ja lopulta viimeinen merkintä on usein syöpäkuolema. Diagnoosin ja kuoleman välissä on yleensä erilaisia hoitoja. Mainitut CONCORD-3 tutkimus ja Syöpärekisterin tilastot mittaavat kuitenkin vain elossaoloa diagnoosista viisi vuotta eteenpäin, eivät syöpään kuolleisuutta, taikka hoitojen vaikutuksia. Samalla väestön keskimääräinen elinikä on pidentynyt, mikä jo yksinäänkin pidentäisi absoluuttista aikaa diagnoosin ja kuoleman välillä, vaikka diagnoosin suhteellinen sijainti aikajanalla ei muuttuisi. 

Suurin vaikutus ikävakioituun kuolleisuuteen syntyisi, jos diagnoosia voisi siirtää aikajanalla vasemmalle, eikä tämä edellyttäisi mitään kehitystä hoidoissa. Toki diagnoosin aikaistuessa parantavan hoidon mahdollisuuskin lisääntyy, sillä useampi tapaus löytyy paikallisena. Diagnoosin aikaistuminen parantaa viisivuotisennustetta kahdella tavalla. Isompi osa potilaista pystytään parantamaan, ja aiempaa isompi osa on elossa tautinsa kanssa viiden vuoden tullessa täyteen.

Aikaisempi diagnoosi

Todennäköisin syy viisivuotiselossaolon pidentymiseen onkin diagnoosin aikaistuminen. Kaikki maat joissa on hyvät viisivuotiselossaololukemat, ovat vauraita maita joissa diagnostiikan taso ja saatavuus ovat erinomaisia: USA; Kanada, Australia, Uusi Seelanti, Suomi, Islanti, Norja, Ruotsi. 

Syöpädiagnostiikan perusvälineitä on tietokonetomografia. Vuonna 2016 eniten näitä tutkimuksia tehneiden 26 maan joukossa oli USA, Kanada, Australia, Islanti ja Suomi (statista.com). Eniten magneettikuvauksia käyttävän 20 maan joukosta löytyy USA, Suomi, Islanti, Australia, Uusi Seelanti, Kanada (statista.com). 

Yleisimmät syövät ovat eturauhassyöpä ja rintasyöpä. Nämä ovat myös syöpätyyppejä joissa ennuste on parantunut nopeasti diagnoosin aikaistumisen vuoksi, eikä viisivuotiselossaolo siten anna juuri mitään käsitystä parantuneiden potilaiden osuudesta. On esitetty että mammografia, PSA seulonta ja tunnustelu löytävät joukon syöpiä, joita ei tarvitsisi välttämättä ollenkaan hoitaa, sillä niiden kasvu on niin hidasta etteivät ne muodosta terveysriskiä potilaan elossaolon aikana (Hemminki A 2016). Potilaat ehtivät siis kuolla johonkin muuhun ennen kuin syövästä muodostuu heille ongelmaa. 

Syöpärekisterin tilastojen mukaan uusien eturauhasyöpien määrä on kuusinkertaistunut 3 vuosikymmenen aikana. Rintasyöpätapausten määrä on kolminkertaistunut samalla ajanjaksolla. Viisivuotiselossaolo on samalla noussut (eli ikävakioitu kuolleisuus on laskenut), vaikka syöpäkuolemien absoluuttinen määrä on lisääntynyt. Tämä kertoo selvästi siitä, että potilaat elävät pidempään diagnoosista. Kliinikoille on ilmiselvää, että yli viisi vuotta tautinsa kanssa eläviä rinta-ja eturauhassyöpäpotilaita on koko ajan kasvava määrä. Nämä kaksi syöpätyyppiä vastaavat 30 prosentista (5162 eturauhassyöpää ja 4961 rintasyöpää yhteensä 34 122 syövästä vuonna 2016) uusista syöpätapauksista Suomessa, joten ne yksinäänkin riittäisivät selittämään aikaistuneen diagnoosin aiheuttaman ”pidentyneen elinajan”.

Mammografioiden ja eturauhastutkimusten saatavuus on hyvä kehittyneissä maissa kuten Suomessa. Kolmas seikka joka siirtää diagnoosia ”vasemmalle” edellä mainitulla aikajanalla, on valveutuneisuus syövän suhteen. CONCORD-3 tutkimuksen top-8 maalle on yhteistä vähäinen häveliäisyys ja matala kynnys hoitoon hakeutumisessa. Erilaiset kampanjat ja julkisuuden henkilöiden avautuminen syövistään vähentävät stigmatisoitumista ja lisäävät ihmisten valveutuneisuutta pattien suhteen.

On mahdotonta erottaa toisistaan hoitojen, diagnostiikan ja valveutuneisuuden vaikutuksia kuolleisuuteen. Johtuen Syöpärekisterin ja CONCORD-3 tutkimuksen tavasta tilastoida kuolleisuutta (ikävakioitu viisivuotiskuolleisuus), emme tiedä onko parantuneiden osuus todellisuudessa muuttunut ja jos niin miten, vai onko kyse vain diagnoosin aikaistumisesta. 

Kuitenkin, jos tarkastellaan Euroopan sisäisiä lukuja, näyttäisi siltä, että pohjoisessa kuolleisuus on vähäisempää suhteessa tietokonetomografiatutkimuksiin, ja mitä etelämmäs mennään, sitä enemmän tutkimuksia tehdään suhteessa kuolleisuuden vähentymiseen. Tämä viittaisi valveutuneisuuden ja häveliäisyyden puutteen merkitykseen aikaisessa diagnostiikassa.

Parantamisen varaa

Numeroiden valossa syövän hoito tai ainakin viisivuotisselviytyminen näyttäisi olevan hyvässä jamassa Suomessa. Kuitenkin aika ajoin esitetään vastakkaisiakin näkökulmia (viitelistan HS artikkelit). Moitteen kohteena ovat mm hoitojonojen pituus, vaihtuvat lääkärit, kliinisten tutkimusten vähyys ja liian harvat kontaktit hoitavaan lääkäriin. 

Tilastoistakin löytyy tukea sille, että kaikki ei ole kunnossa. Kansallisessa selvityksessä todettiin että hoitoon pääsyssä ja hoitotuloksissa on alueellisia eroja (terve.fi, THL, Syöpärekisteri). TYKS:n analyysissa hoitoon pääsyssä oli viiveitä (Lääkärilehti/tyossa).  

Suomi on Euroopan hitaimpia maita uusien lääkkeiden käyttöönotossa (Mediuutiset, IQVIA). Koska tilastot kertovat menneisyydestä ja parantavat hoidot kuten immunoterapia ovat tulleet levinneisiin syöpiin vasta viime vuosina, ei käyttöönoton hitaus vielä näy kuolleisuustilastoissa. Asia voitaneen todeta vuosikymmenen kuluessa. Lääkkeiden hintalautakunta HiLa ja Terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvosto PALKO ovat pahamaineisia hitautensa vuoksi (Lääkärilehti/ajassa). Byrokraatti voi esittää, että vaikka lääketieteellinen näyttö tehosta on jo olemassa, on tarpeellista arvioida tarkasti uusien hoitomuotojen kustannusvaikuttavuus, ja veronmaksaja lienee samaa mieltä. Levinnyttä syöpää sairastavalla potilaalla ei välttämättä ole aikaa odottaa. 

Anonyymi veronmaksaja, joka ei itse sairasta syöpää eikä sitä läheisilläkään ole, voi olla tyytyväinen HiLa:n ja PALKO:n toimintanopeuteen, sillä jokainen vetkuteltu vuosi vähentää lääkemenoja ja lyhentää aikaa siihen, kun geneerisiä hintakilpailijoita tulee tarjolle. Lääkekulujen kannalta kaikkein halvinta olisi antaa syöpäpotilaille vain kipulääkettä tai tarjota eutanasiaa. Kustannuksista lisää blogin osassa 2.

Potilaiden perspektiivistä selvimmät puutteet ovat jonotusajoissa ja lääkäreiden vaihtuvuudessa. On selvää, että edellä mainittu tekijä huonontaa syövän hoitotuloksia, sen lisäksi että se aiheuttaa huomattavaa psykologista haittaa. Koska syöpäsolut jakaantuvat koko ajan, on vaikea nähdä tilannetta jossa odottelusta  olisi hyötyä. Asiaa on tutkittu: odottelun haitallisuudesta on näyttöä, erityisesti jos keskitytään tutkimuksiin joissa potilasmäärä on tarpeeksi suuri, väärien negatiivisten poissulkemiseksi (Hemminki A 2016). 

Lääkäreiden vaihtuvuus aiheuttaa ymmärrettävästi turhautumista potilaalle, mutta ei välttämättä huononna hoitoa kovinkaan paljon, sillä lääkärit kommunikoivat keskenään yllättävän taitavasti sairaskertomuksen välityksellä.  

Osa 2 julkaistaan 14.1.2019

Akseli Hemminki

Syöpätautien professori, syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri

Viitteet ja linkit

Hemminki A. Kuoleman Laakso. Voiko syöpää hoitaa kokeellisilla menetelmillä? Nomerta, Turku. Ilmestynyt englanniksi 2015 ja suomeksi 28.4.2016. http://www.nomerta.net/kirjat.php

http://akselihemminki.blogspot.com/

http://syoparekisteri.fi/

https://www.hs.fi/mielipide/art-2000005774501.html (Luulin, että Suomi on syövänhoidon huippumaa – sitten sairastuin)

https://www.hs.fi/kotimaa/art-2000005778035.html. (Kukaan tai mikään ei sinua pelasta, sanottiin syöpään sairastuneelle Emmi Leppäselle – Maailmalla käytetyt syöpälääkkeet tulevat Suomeen usein vasta vuosien viiveellä)

https://www.hs.fi/kotimaa/art-2000005390017.html (Syövän hoitotulokset ovat huippua, mutta vain harva uskoo, että kaikki saavat yhtä hyvää hoitoa – päättäjät ovat optimistisempia kuin kansalaiset)

https://www.mediuutiset.fi/kumppanisisaltoa/msd/suomi-laahaa-perassa-uusimpien-syopahoitojen-kaytossa-syovan-immuunihoitojen-kaytto-suomessa-alle-euroopan-keskitason/2431eed5-6a52-44f6-84f4-9163a6c22154. Alkuperäinen lähde: IQVIA

https://www.laakarilehti.fi/ajassa/ajankohtaista/syopalaake-tutkimuksiin-paasy-vaikeutui-pohjoismaissa/

https://www.laakarilehti.fi/tyossa/raportit-ja-kaytannot/syopapotilaiden-hoitoonpaasyn-pullonkaulat/

https://www.terve.fi/artikkelit/80345-onko-syovan-hoidossa-epatasa-arvoa-alueiden-erot-ensi-kertaa-esille

statista.com